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Cetosis, cetoacidosis, proteínas e insulina
Parece que hay una cierta confusión, incluso entre algunos facultativos, entre cetosis y cetoacidosis, siendo la primera normal y la segunda potencialmemte letal, pero provocando dicha confusión que se tema el entrar en cetosis o hacer dieta ceto:
- La cetosis es la presencia de cuerpos cetónicos como derivada de la metabolización energética de ácidos grasos.
- Que haya cetosis, típico de estados de ayuno y baja ingesta de hidratos no es algo malo.
--La cetosis evoluciona con normoglucosa
- La cetoacidosis (hay varios tipos) sólo cursa con niveles elevados de glucosa.
- Dicha hiperglucemia, al romper el equilibrio electrolítico Na-K, deshidrata(poliuria y polidipsia), lo que a su vez provoca la acidificación, que es la acidosis.
- pero el ceto de la palabra cetoacidosis es la parte acaso buena pues significa que tales niveles elevados de glucosa, y de baja o nula insulina, permiten sin embargo que el metabolismo emplee los ácidos grasos como fuente de energía, a falta de glucosa.
Por lo que estar en cetosis no es algo malo en sí mismo. Es algo normal. Lo importante es que haya entrada de insulina y los niveles de glucosa normales.
Por otro lado, dietas ceto o bajas en hidratos con una relación de proteína mayor no es algo que se por sí sea malo para el riñón:
- la proteína es esencial para el músculo
- la musculacion reduce la resistencia a la insulina y el empleo de grasa
- la insulina es necesaria para la entrada de aminoácidos en la célula, los cuales forman las proteínas.
- la insulina en bajas dosis promueve el bajo almacenamiento de grasa.
Luego una dieta con proteína y grasa moderada, baja insulina y bajo hidrato, que incluso provoque una ligera cetosis es un camino correcto para alcanzar la normoglucosa en sangre.
Un saludo a tutti
- La cetosis es la presencia de cuerpos cetónicos como derivada de la metabolización energética de ácidos grasos.
- Que haya cetosis, típico de estados de ayuno y baja ingesta de hidratos no es algo malo.
--La cetosis evoluciona con normoglucosa
- La cetoacidosis (hay varios tipos) sólo cursa con niveles elevados de glucosa.
- Dicha hiperglucemia, al romper el equilibrio electrolítico Na-K, deshidrata(poliuria y polidipsia), lo que a su vez provoca la acidificación, que es la acidosis.
- pero el ceto de la palabra cetoacidosis es la parte acaso buena pues significa que tales niveles elevados de glucosa, y de baja o nula insulina, permiten sin embargo que el metabolismo emplee los ácidos grasos como fuente de energía, a falta de glucosa.
Por lo que estar en cetosis no es algo malo en sí mismo. Es algo normal. Lo importante es que haya entrada de insulina y los niveles de glucosa normales.
Por otro lado, dietas ceto o bajas en hidratos con una relación de proteína mayor no es algo que se por sí sea malo para el riñón:
- la proteína es esencial para el músculo
- la musculacion reduce la resistencia a la insulina y el empleo de grasa
- la insulina es necesaria para la entrada de aminoácidos en la célula, los cuales forman las proteínas.
- la insulina en bajas dosis promueve el bajo almacenamiento de grasa.
Luego una dieta con proteína y grasa moderada, baja insulina y bajo hidrato, que incluso provoque una ligera cetosis es un camino correcto para alcanzar la normoglucosa en sangre.
Un saludo a tutti
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Comentarios
Me gustaría puntualizar un par de cosas.
- En la cetoacidosis lo que produce la acidosis es la propia acumulación de cuerpos cetónicos, que son ácidos fuertes. La poliuria sí que viene dada por la hiperglucemia, y agrava la acidosis por pérdida renal de K+. Pero la acidosis es debida a los cuerpos cetónicos.
- La cetosis no es normal. La gluconeogénesis por la vía de las cetonas no es una vía normal, sinó alternativa de “supervivencia” en caso de que no entre glucosa a la célula (sea por falta de insulina o por falta de glucosa). Podemos discutir sobre los beneficios potenciales y sus riesgos, pero es peligroso que lo normalicemos porque insisto que no es normal.
Finalmente me gustaría añadir que el objetico de un buen control en la diabetes, especialmente en la tipo 1, no es conseguir la normoglucemia, sinó que la glucosa entre en la célula. La dieta que explicas es catabólica, o sea, conseguirás normoglucemia en base a gastar recursos del propio cuerpo (comi la destrucción de proteínas o grasas). Es mejor idea ingerir los carbohidratos que necesite tu cuerpo junto a la insulina correspondienre, y en todo caso tirar hacia el exceso o el defecto para conseguir un balance catabólico (pérdida de peso a expensas de masa muscular y grasa) o anabólico (aumento de peso por grasa y proteína), dentro de unos equilibrios mucho más complejos. Ojalá fuese fácil!
En cuanto a que la normoglucosa implica entrada de glucosa en la célula, estamos de acuerdo. No se trata de provocar cetosis, sino de reducir hidratos modulándolos con un aporte de insulina acorde a los mismos y a las proteínas.
La regla que indicas de ""carbohidratos que necesite tu cuerpo" es lo que se lleva prescribiendo desde hace 50 años sin éxito o bien logrando complicaciones pese a extenuantes sacrificios. Y ese lo que necesite es una barbaridad, porque es un trastorno metabólico que no se ha entendido hasta hace pocos años.
Si no, pregunta en este foro cuantos DM 1 y 2 aplican a rajatabla el contaje de hidratos y pese a ello viviendo en una permanente montaña rusa de correcciones insulina/ glucosa.
Mayor ingesta de hidratos mayor insulina, mayor insulina mayor número de depósitos de grasa, y mayor resistencia a la insulina y mayor incremento de insulina y por tanto mayores oscilaciones y menor capacidad para usar ácidos grasos y peor capacidad de promoción del músculo y uso de la proteína.
Invito a leer los artículos de la revista Sed al respecto de dieta baja en hidratos.
Es una buena fuente, aunque hay bastantes más, todas de garantías oficialistas y corpus médico internacional.
Un saludo
La acidosis en la cetoacidosis proviene principalmente de la generación de ácido que deriva de la producción de cuerpos cetónicos, no existe producción de cetonas (que son bases, claro está) sin producción neta de ácido. En estadíos iniciales es el sistema tampón bicarbonato quien neutraliza el aumento de hidrogeniones y por eso el pH es normal, no porque las cetonas no sean ácidos.
La deshidratación contribuye a la acidosis por aportación de lactato, aunque lo más habitual es tener acidosis metabólica con lactato normal o casi normal.
La situación que describes al final es justo lo que he explicado, si tienes un desequilibrio anabolizante pasa lo que dices sin duda y entras en un círculo vicioso. Cuando entiendes la fisiopatología de la diabetes ves que el conteo de raciones no se corresponde a las necesidades de carbohidratos, que dependen de otros equilibrios bastante complejos (aprovecho para reivindicar el concepto de carga glucémica, que se usa poco y es mucho más útil, a lo que hay que sumar la cinética de la curva glucémica).
Pero por otro lado, entrar en cetosis es un desequilibrio catabólico en el que se consume grasa y proteinas, de ahí que tengas que aumentar el consumo proteico. Tan desequilibrio como el extremo opuesto, por esto no hay que normalizarlo ni banalizarlo (si casi nadie entiende la diabetes, cómo vamos a entender los estados catabólicos).
Quizás soy de los facultativos confundidos, pero habitualmente me encargo de pacientes con cetoacidosis diabética en la uci donde trabajo y algo habré aprendido. Créeme que los médicos estudiamos de múltiples fuentes fiables, aunque se nos cuestione contínuamente y todo el mundo sepa más que nosotros. Y no, no nos formamos con la revista de la SED (que es una herramienta genial de divulgación y tendría que leerse mucho más entre su público objetivo).
¿Cuántos hidratos de carbono son los mínimos para estar en un "estado normal"?
Cada persona es diferente, pero habrá un mínimo común múltiplo para ese número de hidratos.
Uso Toujeo y Novorapid.
En pacientes sanos clásicamente se decía que se necesitan 2g de glucosa por Kg de peso al día (para 70Kg son 140g). El problema es que para un diabético esto puede ser una barbaridad, no hay una cifra, si fuese así sería maravilloso ser diabético, y creo que no es fácil para nadie llevar un control excelente (seas médico o electricista). Si en pacientes de UCI con distintos sistemas de monitorización (glucemia, calorimetría, parámetros metabólicos…) es dificíl encontrar un valor, te puedes imaginar que nosotros que vamos por el mundo sólo con glicemia capilar o sensores estamos “en pelotas”. Por esto las dietas de contaje de carbohidratos no sirven en todas las ocasiones (yo mismo no cuento raciones, pero no soy ejemplo de nada). Hay un ensayo aleatorizado reciente que compara la dieta vegana con la de conteo de raciones y a mayor ingesta de carbohidratos la dieta vegana aporta mejor control glucémico y menor riesgo cardiovascular (y no, tampoco soy vegano).
No es lo mismo 10g de azúcar que 10g de carbohidratos complejos, de ahí la importancia de la carga glucémica (que se calcula como gramos de hidratos por el índice glucémico), y a su vez la cinética de la curva. Y de igual forma, los requerimientos de cada uno son distintos y varían con la edad, la actividad, los ciclos hormonales, el sueño, etc… la ingesta ideal de carbohidratos (y aportación de insulina) es la que en cada momento te permite no entrar en cetosis y a la vez no inducir la lipogénesis (creación de grasas). Pero esto es imposible de saber a tiempo real, el que invente algo así se va a forrar. Y aquí se podría justificar lo que propone @pinkman , entrar en cetosis muy leve (con cetonas muy bajas o negativas según el momento del día) seguramente indica que estamos cerca del equilibrio pero hacia la destrucción de grasa y proteínas (por eso estas dietas van con mayor aporte de grasas y proteínas). Pero tiene sus riesgos, y es que una triste fiebre o gastroenteritis te puede lanzar en unas horas a la cetoacidosis, por no hablar de la pérdida de masa muscular si no se balancea muy bien la dieta y se combina con ejercicio de fuerza.
Por eso que si la diabetes ya es difícil por sí misma, no creo que se deba recomendar o naturalizar la cetosis en general porque es muy fácil entrar en ella pero no tanto manejarla bien y conocer/asumir sus riesgos. Ojalá algún día se descubra una prueba o dispositivo que nos indique la cifra ideal de carbohidratos e insulina, mientras seguiremos con las opciones menos malas para cada uno, que no se puede generalizar (conteo de raciones, dietas veganas/keto/bajas en Hc, etc…).
El tema es que los usuarios de a pie , que no tienen conocimiento tan técnicos muchas veces nos vemos perdidos en... por qué si como grasas .. luego me cuesta bajar la glucemia horrores y necesito el doble de insulina.. o 3/4 partes de lo mismo con la proteína.
A nivel personal he intentado la keto , y yo pasé de 87kg a 95kg ... aumenté mis necesidades de insulina y si.. la variabilidad era muy buena , pero con una gestión de .. cada vez más insulina y cada vez costaba más no tener un 170 clavado.
Ahora he reducido mucho esa ingesta de grasas.. estoy reincorporando poco a poco hidratos de indice glucemico bajo ... pierdo peso.. necesito menos insulina y aunque tengo que volver a cuadrar los tiempos para evitar picos por ingesta de HC ... necesito menos bolos correctores que antes por lo que...
donde está esa magia del keto ? es que depende de cada persona ??? Yo entiendo que si y que esto no es para TODOS,
Lo que si tengo cada día más claro es que en el equilibrio está la clave , los extremos nunca han sido buenos.
Los que sabemos del tema a nivel más técnico vamos igual de perdidos, lo entendemos mejor pero una cosa es el conocimiento y otra la práctica…
Intervienen tantas variables que o nos explota la cabeza o aceptamos opciones más sencillas y aplicables a nuestro día a día. Y al final es tan simple como que si a ti la keto no te funciona, tienes que hacer otra cosa, y viceversa. Así de simple y a la vez así de “poco científico”, cada diabetes es un mundo y si hubiese una opción ideal sería la que haríamos todos, pero como no existe pues hay multitud de opciones a elegir la menos mala para cada uno.
-Durante años he pensado que solo los Hidratos tenían impacto en la glucemia y no que las grasas y proteinas también lo tenían.... lo acaba viendo pero a las bravas... porque me subia y 2+2=4 .
-Durante años sabía que los nervios por un examen me subían la glucemia... o que si estaba nervioso pero por otro motivo me bajaba... y eso a las bravas....
Hay muchos temas que tienen un por qué pero desde el equipo medico no se explica ... vas al endocrino y te encuentras con que a lo mejor te dice que si... o también "eso no puede ser".
Por eso digo , que este hilo como otros de esta misma índole cientifica digamos... me parecen super interesantes porque si hablásemos de la misma manera ... aplicado al deporte... a las emociones... a tipos de insulina....
las personas que llevemos en esto tiempo y si necesitemos esa explicación la tengamos.
@pau91 gracias por tu exposición igualmente.
Luego más tarde comentaré algunas cosas que indicas, que discrepo sobremanera, y que lamentablemente provoca que andemos aún así, con rollercoaster por doquier, hasta al más pintado.
Y por cierto, reto a que se facilite un paper, un documento, una prueba, un paciente que lo haya sufrido, un doctor que lo haya tratado en urgencias sobre el caso de pasar de cetosis a ceroacidosis en horas por una simple fiebre o lo que fuere. Sería de verdad esclarecedor, una epifanía en toda regla tener ese dato fehaciente.
Muchas gracias
Tuve una buena formación diabetologica pero en 6 meses me "independice" del conteo de hidratos y las reglas de 130g HC/día.
La diabetes evoluciona con nosotros, a mi los hidratos me dan menos problemas que la unidad grasa/proteína, con los años las grasas son lo peor.
Yo no he hecho dieta keto, me puse en manos de un endocrino para perder peso e hice dieta proteica con 30g de HC. Me va muy bien pero es difícil sobrellevarla, los hidratos esta muy ricos.
Cetoacidosis no tuve a pesar de estar en cetosis 2 meses, solo tuve en el debut.
Al final mi equilibrio son unos 70g HC y bajar más si necesito perder peso
Uso Toujeo y Novorapid.
- es la hipervolemia la que agrava la acidosis metabólica por alteración de electrólitos.
- la acidosis además se agrava por disminución de algunas bases
- dos de los tres cuerpos cetónicos (cetona no es ácido) bajan el pH pero no son los precursores: la hiperosmolaridad sérica contribuye a la deshidratación y acidificación sólo con estados hiperglucemiantes
- es la hiperglucemia el factor esencial para entender la acidosis.
- en la cetoacidosis diabética los cuerpos cetónicos son la respuesta a que los ácidos grasos son el único catabolismo energético desde los lípidos, de otro modo habría fracaso y defunción, pero son la prueba de la supervivencia, no la causa que cursa también por lo arriba indicado.
- de cetosis a cetoacidosis sólo puede darse con niveles de glucemia altos o muy altos, bien por infección u otras causas, pero ojo, cuando hablamos de cetosis no estamos diciendo acaso más que 1 ó 2 mmol/L, cuando la cetoacidosis cursa con 15 mmol/L y más.
- a sensu contrario, hiperglucemias de 180, 250, 300 con cuerpos cetónicos de 1 ó 2, nada raro, muy común con ejercicio, estarían en igual riesgo de pasar a cetoacidosis con una infección, cuando no es así salvo que, clave en todo esto, no haya ninguna entrada de insulina.
- por cierto, siempre hablo de dieta baja en HCs, no cetogénica que es alto contenido de grasas bajo HC y baja proteína.
- bajos HC y baja entrada de insulina, simplemente modulada es el ideal no se entiende cómo no se hace más pedagogía sobre ésto.
Gracias
Me alegro que lo lleves bien.
Creo que hay dos temas siempre motivo de polémica en esto:
- uno es el aquí debatido
- otro es el de las proteínas y el riñón
Ahí lo dejo; por cierto no hemos hablado de la hiperosmolaridad o no hemos abordado el asunto como se merece, tema fascinante dentro de la fisiología.
Otro tema es el de la crononutrición.
Abogo pq las montañas rusas de acaben, hasta el más desastroso puede lograrlo, la montaña rusa es el caos, aumenta la resistencia a la insulina a la postre e índuce hipos severas entre otras cosas mas allá de esas A1c de 6 a 7 que la verdad, 6 está ya mal, trae complicaciones en pocos años.
Creo que esto es como el gastar/ ahorrar. Puedes ahorrar ahora, vida austera, y asegurarte un futuro modesto pero tranquilo. O puedes gastar creyendo que todo bien, derrochando, y no llegar al futuro o llegar malamente.
Atentamente
Se puede dar la paradoja de alguien con A1c equivalente a promedio 120 y IVG 30% y problemas y alguien con 130 y un IVG de 15% sin complicaciones.
Creo que la autocomplacencia de todo diabetico es natural y viene respaldada por un sistema 1ue le parece bien 6,5 o menos de 7. Una carga día como esta patología metabólica busca alivio de autocomplacencia, que es el gran enemigo, eso por no decir los que están en depresión crónica, como un 40% entre la DM1 cuyo binomio esfuerzo-recompensa está por los suelos...
Un saludo
El tema me interesa. Gracias!
Yo soy médico y diabetica tipo 1 desde hace ya 41 años así que he pasado por todas las fases de recomendación de alimentación y por todas las insulinas del mundo, empezando por las porcinas , q era las q había cuando yo empecé.
No voy a explayarme en toda mi historia porque no viene al caso y no habría espacio ni.tiempo pero sí digo q después de los años q llevo y la experiencia personal y profesional q tengo, que me quedo con una alimentación baja en hidratos q me permite tener poca variabilidad glucemica y no.tener q estar pendiente de contar raciones todo el tiempo, así como tener gracias a eso, mucho menos riesgo de equivocarme en las dosis de insulina y menos posibilidad de hiper y de hipo ya q la cantidad de hidratos es menor a la q supuestamente se nos recomienda. Mi objetivo no es estar en cetosis para nada sino acercarme lo más posible a la normoglucemia ( entendiendo por esta , glicada de 5.5 y poca variabilidad glucemica, q es lo q hay en la población no.db), y estar correctamente nutrida y menor riesgo de complicaciones serias para tener una aceptable calidad de vida a medida q los años pasan pq pasan para todos y cuentan los años de evolución de la db y como han sido esos años de control diabético.
Después de tantos años de evolución y por seguir recomendaciones a mi parecer equivocadas durante las primeras décadas de diabetica, tengo algunas cosas q quizá y muy seguramente no.tendria de haber seguido otras pautas de las q se recomendaban entonces, aparte de q ahora tenemos otras insulinas, el sensor etc q antes no.habiia, y con lo q hay más facilidad de conseguir un mejor control
Yo no veo otra forma de conseguir un buen control y disminuir el riesgo de complicaciones importantes a largo plazo, que no sea con alimentación baja en hc, ejercicio diario para disminuir la resistencia a la insulina ( y más después de muchos años de evolución) y una pauta correcta e intensiva de insulina. Hablo de los tipo 1 sobre todo.
@Ricki21 aquí te lo dejo, este es uno, hay bastantes más estudios de campo, todos apuntan a esas cifras, más altas incluso:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8132319/
Gracias por una información tan interesante y bien explicada desde distintos puntos de vista.
HG diciembre 2020: 15.9. Última HG: julio 2024 5.8
Abasaglar 9 unidades. Metformina, 1000/0/1000. Humalog junior: 2 unid en desayuno y luego en función de lo que coma.
Gracias!!
Os dejo un artículo sobre un estudio realizado sobre dietas bajas en HC.
Básicamente dice que son peligrosas. Lo ideal es in 55% de hidratos de carbono en la dieta.
De otro modo pueden provocar que gente lega o atrabiliaria, aunque afín a ellos, se vea en la obligación de defender los dudosos criterios de tales facultativos ante otras ideas.
Un saludo
El debate enriquece, y la diversidad de opiniones también (aunque se me hace raro discutir sobre la fisiopatología de la cetoacidosis, la verdad).
Es un placer aportar algo a todos los que estáis aquí, así que gracias por los mensajes que nos habéis escrito a los dos.
Como el resumen es que no soy riguroso, ni claro, ni tengo pruebas concretas, solamente opiniones débiles que necesitan legos que las defiendan, te cedo la verdad absoluta @pinkman . En el próximo post ya hablaré de fútbol o del tiempo si no te ofende, que hay cosas importantes en esta vida y cosas que no lo son. ¡Un saludo!
Totalmente de acuerdo @joelsa , de hecho @meginer tiene más experiencia que yo en la medicina y en la diabetes. Para mí son aportaciones que hay que escuchar muy atentamente y de las que todos tenemos que aprender.