La diabetes tipo 2, generalmente percibida como una enfermedad progresiva e incurable, afecta ahora al 5-10% de la población, alrededor de 3,2 millones de personas en el Reino Unido.1 Hasta el momento en que se desarrollen complicaciones la mayoría de los pacientes se asisten íntegramente en la atención primaria de práctica general. Alrededor del 10% de los gastos totales del NHS en el Reino Unido continúan siendo asignadas al tratamiento de la diabetes, y las cifras internacionales sugieren que los costos médicos para las personas con diabetes son dos o tres veces mayores que el promedio de la edad y el sexo.
La aplicación de las guías clínicas actuales para reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los riesgos cardiovasculares, principalmente con medicamentos y consejos genéricos de estilo de vida, ha mejorado los resultados clínicos, pero muchos pacientes todavía desarrollan complicaciones vasculares y la esperanza de vida es hasta seis años más corta que en personas sin diabetes2. El diagnóstico conlleva importantes repercusiones sociales y financieras para los individuos, así como las malas perspectivas de salud.
La remisión de la diabetes (quien ya no tiene diabetes, al menos durante un período) es claramente alcanzable para algunos pacientes, posiblemente muchos, pero en la actualidad es muy rara vez alcanzada o registrada. Una mayor concienciación, documentación y vigilancia de las remisiones debe mejorar los resultados de salud y reducir los costos de atención de la salud.
Cambio de gestión
La pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes
En consonancia con las tendencias en la mayoría de las especialidades médicas, la gestión de la diabetes está empezando a centrarse en los mecanismos reversibles de la enfermedad subyacente en lugar de tratar los síntomas y subsecuentes consecuencias patológicas multisistémicas34. La predisposición (epi)genética y el envejecimiento tienen una función en la diabetes tipo 2, pero raramente sin aumento de peso.
La reducción de las concentraciones de glucosa en sangre o de la HbA1c sigue siendo el objetivo principal de la gestión, como se refleja en las directrices clínicas actuales y en las acciones de los medicamentos con licencia. Sin embargo, el manejo y las pautas se enfocan en el uso de fármacos antidiabéticos, con escasa atención a la dieta y a los consejos sobre el estilo de vida.
La magnitud del mercado de las terapias farmacológicas y su posible insuficiencia se ilustra por el hecho de que 488 fármacos (excluidas las insulinas) están actualmente autorizados en todo el mundo para tratar la diabetes tipo 2 con 70 compuestos genéricos.5 Todos ellos reducen significativamente la glucosa en sangre y la HbA1c , pero ningún ensayo ha examinado los fármacos administrados junto con un consejo óptimo de dieta y de estilo de vida para el control del peso.
Por el contrario, evidencia consistente demuestra que la pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes y que la pérdida de peso de alrededor de 15 kg produce a menudo una remisión bioquímica total de la diabetes tipo 2, restaurando la función de las células beta.67
El reconocimiento de que la acumulación de grasa ectópica en el hígado y el páncreas afecta la función de órganos para causar diabetes tipo 2, pero es reversible, ha aumentado la conciencia de que la remisión es posible.7
La atención de los medios ha alentado a un número creciente de personas con diabetes tipo 2 a perder peso y a eliminar el diagnóstico de diabetes 2. La remisión produce un fuerte sentido de logro personal y de empoderamiento; también beneficia a los sistemas médicos porque los pacientes ya no requieren fármacos antidiabéticos. El NHS del Reino Unido gasta actualmente cerca de 1.000 millones de libras esterlinas (1.000 millones de dólares) al año (22 millones de libras esterlinas al día) en medicamentos antidiabéticos, y los costos aumentan a medida que aumentan las tasas de diabetes y los precios de los medicamentos.
Criterios para la remisión de la diabetes
No hay consenso sobre los criterios para la remisión de la diabetes. Los criterios publicados y, por tanto, las tasas de remisión notificadas, varían, pero todos requieren estar por debajo de los umbrales de diagnóstico de la diabetes de la Organización Mundial de la Salud / Asociación Americana de Diabetes (ADA). La mayoría de las publicaciones recientes, incluyendo el ensayo grande Look AHEAD de intervenciones de estilo de vida, 10 se refieren a una declaración de grupo de consenso de la ADA8 que definió los resultados de las pruebas por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes como “remisión parcial” y a la remisión de la "pre-diabetes" como “remisión completa”.
Tabla 1 Criterios publicados y propuestos para la diabetes en remisión
Sin embargo, el uso del término de la denominacón de remisión parcial no retrata completamente la lógica o la importancia de convertirse en no diabético para los pacientes. Aunque la remisión de la prediabetes es deseable porque reduce el riesgo cardiovascular, la gestión rutinaria debe tener como objetivo ayudar a los pacientes a escapar de la categoría diagnóstica de la diabetes, con sus cargas personales y los riesgos de enfermedad microvascular. Esto requiere del uso de los umbrales de diagnóstico de la OMS para la diabetes para establecer la remisión y la aceptación de que algunos pacientes seguirán teniendo perfiles de tolerancia a la glucosa deteriorada o prediabética de glucosa en ayunas y HbA1c .8
La medición de HbA1c o glucosa en sangre es suficiente para identificar la remisión. Para evitar errores de clasificación resultantes del error de medición o de la variación biológica, recomendamos que los pacientes tengan dos resultados de las pruebas (generalmente HbA1c) por debajo del umbral de diagnóstico, con un intervalo mínimo de dos meses para confirmar la remisión. Esto refleja unos cuatro meses de normoglucemia. Los pacientes en remisión deben mantenerse bajo revisión regular con pruebas anuales.
Potencial valor metabólico de la remisión
Los resultados clínicos para las personas con diabetes tipo 2 son peores a concentraciones más elevadas de glucosa o HbA1c.10 Ningún estudio ha informado resultados para las personas que logran la remisión, pero un buen control glucémico a través del tratamiento farmacológico mejora los resultados microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. También se han observado eventos cardíacos reducidos en pacientes con diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica.12
En contraste, algunos ensayos clínicos han indicado una mayor mortalidad cuando la HbA1c se aproxima a niveles normales, probablemente a través de hipoglucemias que provocan arritmias.
AHEAD, un ensayo de la intervención de estilo de vida en pacientes con una duración media de la diabetes de cinco años, informó 11,5% de remisión a los 12 meses con 8,6% de pérdida de peso, pero esa proporción se redujo en un 30% anual.10 Los resultados sobre la salud de los participantes aún no se han informado , pero la evidencia limitada y los primeros principios sugieren que la remisión de la diabetes (sin fármacos antidiabéticos) mejora el pronóstico, convirtiéndose en un objetivo primario de la administración lo más pronto posible después del diagnóstico.10
Codificación en los registros de salud
La remisión de la diabetes tipo 2 se puede deducir de los registros rutinarios de pacientes diabéticos que tienen resultados bioquímicos no diabéticos (generalmente HbA1c <48 mmol / mol), cuando no hay registro de que se prescriban fármacos antidiabéticos.14 En el Reino Unido, se han utilizado códigos de lectura para registrar los hallazgos y los procedimientos de los pacientes desde 198515, pero ahora se están convirtiendo al sistema SNOMED internacional. El marco de codificación básico se mantendrá, sin embargo.
El diccionario de lectura incluye los códigos 21263 o 212H para "diabetes resuelta" y C10P para "diabetes en remisión". Diabetes resuelta se utiliza para los pacientes diagnosticados con diabetes o en los que la diabetes fue secundaria a un factor que se ha eliminado, como por ejemplo: la eliminación del tratamiento con esteroides. Tales pacientes no requieren revisiones anuales ni vigilancia.
El código C10P se debe utilizar para los pacientes que han alcanzado la remisión de la diabetes del tipo 2, generalmente por pérdida substancial del peso. Estos pacientes pueden ser considerados no diabéticos para asuntos como el seguro, conducción o empleo, pero como el código es de diagnóstico se mantendrá programado para revisiones anuales y programas de detección de daño en la retina.
Lograr la remisión
En los pocos países con datos, rara vez se registra que los pacientes tengan diabetes en remisión. Karter y sus colegas encontraron remisiones en sólo 0,14% de 120 000 pacientes de Estados Unidos seguidos durante siete años.14 La base de datos de la Scottish Care Information Diabetes, que incluye a todos los pacientes en Escocia, muestra que menos del 0,1% de los pacientes con diabetes tipo 2 fueron codificados como en remisión en marzo de 2017.
Cuadro 2 Número de personas en Escocia con diferentes categorías de codificación registradas en la base de datos SCI Diabetes (marzo de 2017)
La falta de criterios acordados y de un guía sobre la recodificación puede haber dado lugar a dudas en la codificación de la remisión, pero la razón principal de la escasa cantidad de pacientes en esta categoría es probablemente que pocos pacientes están intentando lograr la remisión. Los pacientes y los médicos pueden no ser conscientes de que la diabetes tipo 2 puede ser revertida, pese a la reciente publicidad. A pesar de las publicaciones de enfoques estructurados que utilizan una fórmula inicial de reemplazo de dieta para lograr una rápida pérdida de peso y de la posibilidad de mantener una pérdida de 12-15 kg a los 12 meses y más.
La guía 2010 de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomienda una pérdida de peso sostenida superior al 10% del peso corporal o de 15 kg para las personas con obesidad severa y complicada, incluida la diabetes tipo 2.18 Esto es difícil de lograr incluso con la cirugía bariátrica y sólo 75 -80% de los pacientes que tienen éxito son recompensados con la remisión de la diabetes.
Los factores físicos y sociales, los estados emocionales y las habilidades de auto-regulación son factores importantes que afectan a la salud. Se desconoce si el grado de pérdida de peso necesario para lograr la remisión será el mismo para las personas de Asia, que comúnmente desarrollan diabetes tipo 2 con un índice de masa corporal inferior al de las personas de origen europeo, pero probablemente con contenido similar de grasa corporal.
Los médicos pueden ser comprensiblemente reacios a redefinir a un paciente como "en remisión" si están preocupados de que la remisión, dependiente de mantener la pérdida de peso, no puede persistir, y que la rutina de retirada de los controles anuales podría abandonarse. Sin embargo, en virtud de la codificación de la remisión, las revisiones anuales y continuarán.
Otro factor específico del Reino Unido puede haber sido el temor de perder los pagos de incentivos para la gestión de la diabetes en virtud del marco de calidad y resultados (QOF). Una vez más, la codificación de "diabetes en remisión" conserva el estado de diagnóstico por lo que el pago de la práctica continuaría.
La diabetes en remisión no ha sido específicamente recompensada como objetivo de manejo. Se ha demostrado que los incentivos mejoran la atención y los factores de riesgo en otras áreas como el asma y las enfermedades cardiovasculares. Las próximas revisiones de las guías de práctica del NHS England y su reemplazo en NHS Scotland, proporcionan oportunidades para incluir la remisión de la diabetes como un objetivo incentivado.
Beneficios de la remisión
El logro de la remisión tiene beneficios para la salud de los pacientes y elimina la carga de la vigilancia y el tratamiento diarios, pero la correcta codificación de la remisión tiene múltiples beneficios adicionales. Elimina el estigma de tener diabetes y proporciona un sentido de logro personal y estatus social (recuadro 1).
Beneficios de la codificación de laremisión de la diabetes
Para los pacientes
- Elimina la estigmatización personal y social como enfermos o "diabéticos".
- Proporciona un objetivo y una recompensa por el trabajo duro y sostenido normalmente necesario para lograr y mantener la pérdida de peso sustancial.
- Puede permitir seguro de vida, hipotecas, seguro de viaje, etc, sin las primas más altas añadidas para las personas con un diagnóstico de diabetes tipo 2.
- Elimina algunas restricciones ocupacionales.
Para la epidemiología y sistemas de salud
- Identifica un valioso indicador del éxito en la asistencia sanitaria, a través de la vigilancia nacional del registro de enfermedades.
- Permite un mejor análisis de los riesgos de morbilidad y mortalidad a largo plazo.
- Mejora la previsión de requerimientos de recursos
La diabetes es cara, tanto para los individuos como para los sistemas de salud. Se necesitan pruebas sobre las demandas de salud y la supervivencia después de la remisión, pero es probable que las demandas sean menores. Los costos médicos anuales promedio de la diabetes tipo 2 en los EE. UU. fueron calculados en $ 6414 en 2007, aumentando con la edad a $ 9061 en mayores de 6420 y es alrededor de 2,5 veces mayor que para las personas sin diabetes21.
Los costos están subiendo a medida que se lanzan nuevos fármacos costosos, bajo directrices clínicas farmacocéntricas. En el Reino Unido estos costos crecientes son soportados por el NHS. En otros países, los costos recaen sobre el individuo. El seguro de salud privado no suele cubrir la diabetes existente, lo que representa una barrera para una atención médica óptima.
Así, significativamente más adultos estadounidenses con diabetes, y la mayoría mayores de 65 años, dependen de seguros públicos como Medicare. La American Diabetes Association ofrece los costos indicativos de la cobertura de Medicare para las personas con diabetes. Las primas anuales son alrededor de $ 1200 más (opcionalmente) $ 166 para permitir que la mitad de los costos de los medicamentos recetados sean cubiertos. Los costos de las recetas no están cubiertos por completo hasta que un individuo ha gastado más de $ 4950 en medicamentos en un año.22
La Encuesta de Entrevistas de Salud Nacional de 2009 encontró que, dependiendo del ingreso total del hogar, las personas de 18 a 64 años con diabetes gastan alrededor de $ 3000 al año en privado o $ 2000- $ 6000 al año en la asistencia sanitaria (de peor calidad) si no tienen un seguro de salud.23
Otros tipos de seguros también son más caros. Las primas de seguro de vida se suelen duplicar para las personas con diabetes, añadiendo alrededor de £ 600 al año a una póliza promedio. El corredor de seguros en línea internacional moneysupermarket.com ofrece actualmente a las personas con diabetes tipo 2 políticas de viaje equivalente a casi el doble del precio de que para una persona sin problemas médicos, añadiendo £ 20- £ 30 al costo de 14 días de cobertura en los EE.UU., o más si se necesita insulina.
En la actualidad, las personas que tienen diabetes en remisión se incluyen en la categoría más barata (al igual que las personas con prediabetes). La conciencia de ahorros tangibles de este tipo podría ayudar a mantener la pérdida de peso y la remisión de la diabetes tipo 2: la promesa de recompensas y elogios por los objetivos logrados son elementos clave en la estrategia de cambio de comportamiento.
Moviéndonos hacia el futuro
Es de interés para todos reclasificar a las personas con diabetes tipo 2 cuando se convierten en no diabéticos. Se necesitan directrices oficiales y consenso internacional para registrar la “diabetes en remisión”. Hemos propuesto que se requieran dos resultados de pruebas no diabéticas, con una separación mínima de dos meses, con revisiones anuales de HbA1c para confirmar la continuación de esta categoría.
El intervalo apropiado entre las pruebas para establecer la remisión está abierto al debate. Debe ser lo suficientemente largo para eliminar a las personas con bajas temporales en la glucemia, pero lo suficientemente corto como para que los pacientes mantengan la motivación.
Tener criterios acordados para codificar la diabetes en remisión (C10P en el Reino Unido) en sistemas de registro beneficiará a los pacientes y a la planificación de la asistencia sanitaria. Una codificación apropiada permitirá monitorear el progreso en el logro de la remisión de la diabetes tipo 2 a nivel nacional e internacional y para mejorar las predicciones de los resultados de salud a largo plazo para los pacientes con una duración conocida de la remisión.
Mensajes clave
La remisión de la diabetes tipo 2 se puede lograr mediante una pérdida de peso sustancial, pero rara vez se registra y probablemente no se notifica insuficientemente.
Reconocer la remisión de la diabetes puede ser un poderoso motivador para los pacientes para mantener la pérdida de peso.
La codificación diagnóstica de la "diabetes en remisión" alivia las penalidades sociales y financieras del diagnóstico para los pacientes mientras continúa la vigilancia médica.
La codificación correcta proporciona una indicación valiosa del éxito de la atención sanitaria y puede informar a la planificación de la asistencia sanitaria.
BMJ 2017; 358 doi: Link (Published 13 September 2017)
