Núria Mas. IESE Business School
La crisis actual y la estructura demográfica de nuestra población están poniendo una fuerte presión sobre el estado del bienestar y, muy en particular, sobre el gasto sanitario. Si las cosas no cambian, nuestra pirámide de población apunta a que en el 2050 habrá 1.5 personas en edad de trabajar (de las que por cierto, en los últimos 10 años sólo han estado efectivamente trabajando el 52 por ciento) por cada persona mayor de 65 años, con la consecuente tensión que esto supone para el gasto en pensiones y en salud
Madrid (23-2-11).- España gasta hoy el 9 por ciento de su PIB en Sanidad, nivel que no ha parado de aumentar en las últimas décadas. En este artículo vamos a hablar de algunos hechos sobre el gasto en salud, de las implicaciones que estos tienen para el futuro de nuestros sistemas sanitarios y de algunas experiencias en España e internacionales interesantes dirigidas no solamente a contener el gasto sanitario sino a utilizarlo de forma adecuada, mejorando también la calidad de la salud de la población.
Algunos hechos empíricos sobre el gasto sanitario
1. Las estadísticas internacionales nos indican que a medida que un país se enriquece la proporción de su renta (pública y privada) destinada a salud aumenta.
Esta tendencia se repite por todos los tipos de países (ricos y pobres) y de sistemas de salud (públicos y privados). Así pues, en el futuro es más que probable que destinemos una proporción aún mayor de nuestro PIB al gasto sanitario (algunas estimaciones hablan de un 15 por ciento en 2050).
Este incremento del peso del gasto sanitario irá muy probablemente acompañado de un mayor nivel de exigencia de los ciudadanos que querrán saber con más insistencia si este gasto adicional vale la pena. Más aún si tenemos en cuenta que los recursos destinados a salud estarán compitiendo con los que podamos destinar a pensiones, por ejemplo.
Por tanto, la pregunta relevante ya no es cuánto gastamos sino en qué estamos gastando. ¿Estamos consiguiendo la mejor salud que podríamos conseguir con los recursos que le estamos dedicando?
2. Hay espacio para mejorar.
El primer ejemplo de la existencia de posibilidades de mejora es el Dartmouth Atlas of Health Care, que revela que más del 70 por ciento de las diferencias en el uso de muchos procedimientos en las distintas áreas de salud de los Estados Unidos no se pueden explicar por ninguna diferencia de edad, ingresos, etc. de sus poblaciones ni por variaciones en la prevalencia de enfermedades. España está realizando experimentos similares con los Atlas de Variaciones en la Práctica Médica, que confirman la existencia de diferencias relevantes en el tratamiento de ciertas enfermedades. También para el caso español Peiró et al encuentran variaciones significativas en la frecuentación de urgencias entre las distintas comunidades autónomas.
El segundo ejemplo son algunos datos de los Estados Unidos que recoge Cutler como los siguientes: alrededor de un tercio del gasto sanitario americano no se traduce en mejor salud o que el 20 por ciento de los pacientes hospitalizados por episodios agudos son readmitidos en menos de 30 días. Además, un estudio realizado por el RAND pone en evidencia que aún en los casos donde hay acuerdos sobre el protocolo recomendado, en los Estados Unidos sólo el 55 por ciento de los pacientes acaba recibiendo los cuidados avalados por los standards generales científicamente probados.
3. Gestionar bien los pacientes crónicos es fundamental para la solvencia de los sistemas de salud.
El gasto sanitario de los pacientes crónicos supone entre el 70 y el 80 por ciento del gasto sanitario. Por tanto la correcta gestión de las enfermedades crónicas se ha convertido en una variable estratégica clave para nuestros sistemas de salud.
Además, la encuesta nacional de salud pone de manifiesto que la prevalencia de enfermedades crónicas aumenta sustancialmente a partir de los 65 años, de manera que con nuestra pirámide de población su relevancia para la sostenibilidad del sistema muy probablemente va a aumentar.
Por este motivo, el 5 de octubre se celebró una jornada sobre la gestión de enfermedades crónicas organizada por el IESE y Health Dialog España en la que participé con Guillem López, Ana Miquel, Alberto de Rosa y Gabriel Beláustegui.
Implicaciones para el futuro de los sistemas sanitarios
La evidencia indica que el mecanismo que tenemos actualmente no está funcionando demasiado bien. Por ejemplo, una encuesta realizada por el Commonwealth Fund encuentra que sólo el 43 por ciento de los diabéticos en los Estados Unidos reciben los cuidados preventivos recomendados. Este número no es mucho mayor para los países europeos, que se mueven alrededor de un 46 por ciento, con la excepción del Reino Unido donde más del 60 por ciento de los pacientes con diabetes siguen el protocolo recomendado.
Este hecho junto con las tres realidades anteriores me lleva a pensar que en un futuro no demasiado lejano vamos a tener un sistema de salud bastante distinto del que tenemos hoy y la diferencia no vendrá por ningún cambio radical en los servicios cubiertos, ni en los pacientes que estén asegurados, sino por una manera distinta de proveer la salud. Aquí los nuevos modelos de gestión de crónicos con una mayor integración en la asistencia y un mayor papel de las nuevas tecnologías jugarán un papel fundamental.
Algunas experiencias internacionales y propias nos pueden ayudar a encontrar el camino a seguir.
Experiencias nacionales e internacionales para la gestión de enfermedades crónicas
1. Cuidados integrados. En la jornada del IESE y Health Dialog España, Ana Miquel presentó algunos resultados de un estudio para la Comunidad de Madrid donde puso de manifiesto que muchos de los enfermos crónicos son hiperfrecuentadores del sistema y la mayoría presenta pluripatologías. Este hecho confirma que la necesidad de considerar al enfermo crónico de una forma integrada en el sistema es fundamental para poder garantizar el continuo asistencial que el paciente requiere.
En los Estados Unidos, Health Partners es un buen ejemplo de integración: Primero, está organizado en grupos clínicos (compuestos por médicos de familia, especialistas, dentistas, clínicas y hospitales). Segundo, cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad crónica, inmediatamente es asignado a uno de los grupos clínicos de su elección. Desde el 2004, Health Partners publica indicadores de evaluación y resultados de sus equipos clínicos, para facilitar la elección de los pacientes. Tercero, los médicos del grupo clínico elaboran conjuntamente unas pautas de tratamiento del paciente (protocolos) basadas en la evidencia médica y en su propia experiencia. Cuarto, hay unas enfermeras o educadores especializados en diabetes que actúan como gestores del caso. Ellos son el punto de contacto constante del paciente con el grupo clínico y están involucrados cada vez que el paciente tiene un problema. Finalmente, también existe una línea telefónica de 24 horas que sirve tanto para las consultas de los pacientes como para recordarles sus visitas y comprobar si siguen las medidas preventivas (control de peso, ejercicio, dietas, etc.) acordadas con sus médicos.
2. La importancia del entorno del paciente.
Para la correcta gestión de crónicos la prevención y el estilo de vida son fundamentales. Por eso es de gran importancia que se involucre no sólo al paciente sino también a su entorno (familiares, amigos, escuela, etc). Alberto de Rosa comentó que en Ribera Salud se han puesto en contacto también con las residencias de ancianos para tener un mayor acceso y coordinación para el tratamiento de estos pacientes con resultados muy positivos.
En Escocia, por ejemplo, el Chronic Medication Service (CMS) utiliza la receta electrónica y el partnership médico-farmacéutico para mejorar el tratamiento de pacientes con diabetes y asma. El farmacéutico actúa como punto de contacto con el sistema y contribuye al desarrollo y aplicación de un plan personalizado para cada paciente.
3. Las nuevas tecnologías.
La tecnología jugará un papel cada vez más importante y clave en el modelo sanitario el futuro. Para detectar dónde mejorar las tecnologías de la información son fundamentales ya que es difícil mejorar aquello que no podemos medir y comparar.
Los ejemplos de nuevas tecnologías aplicadas a la salud que van mucho más allá de tecnologías médicas tradicionales son múltiples y muy variados. En África los teléfonos móviles se han convertido ya en un elemento clave para el control de enfermos crónicos (tuberculosis y HIV) en programas pilotos que utilizan los SMS tanto para involucrar al paciente o a sus familiares como para comunicarse con trabajadores comunitarios especializados en estas dolencias. En Europa existen dispositivos capaces de medir el nivel de hemoglobina en la sangre de un diabético y enviar el resultado con un aviso especial al médico correspondiente si el paciente está a punto de sufrir una crisis. La receta electrónica se está extendiendo rápidamente por muchos países, etc.
4. Los incentivos.
Una vez sabemos qué funciona, el siguiente paso es hacerlo bien y esto es más difícil de lo que pueda parecer -sabemos, por ejemplo que una buena práctica puede tardar entre 10 y 20 años en implementarse-, pero en este proceso los incentivos son fundamentales.
Es difícil, por ejemplo, conseguir una mayor coordinación en nuestro sistema de salud si se paga separadamente a los distintos médicos en vez de pagarlos por cápita. Siguiendo con el ejemplo anterior, los médicos de Health Partners reciben una compensación por resultados que contribuye además a la mejora continua de los equipos.
Estoy convencida de que podemos llegar a encontrar un sistema que haga compatible una mejor calidad con menores costes, pero para esto necesitamos cuatro elementos fundamentales: primero más investigación para saber qué funciona y por qué. Segundo, tecnologías de la información para poder medir y comparar los resultados. Tercero, un énfasis en la prevención y en la integración de la atención sanitaria y cuarto, un sistema de incentivos que facilite la implementación de los objetivos perseguidos.
