La determinación de la HbA1c tiene varias ventajas sobre la glucemia, pero su uso exclusivo puede presentar problemas, siendo éste el tema que tratan los autores en este artículo. En lugar de ser un paso hacia adelante, dar un paso hacia la HbA1c como método diagnóstico podría ser ir demasiado lejos.
En la actualidad, la diabetes se diagnostica midiendo la concentración de glucosa plasmática en ayunas (umbral de 7 mmol / l) o después de una prueba oral de tolerancia a la glucosa (11,1 mmol / l). Sin embargo, un comité internacional de expertos integrado por miembros designados por la Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, y la Federación Internacional de Diabetes recomendó recientemente que se sustituyan estas pruebas con un análisis de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) .
El Comité declaró que se hace diagnóstico de diabetes tipo 2 a cualquier persona con un valor de HbA1c confirmado de 6,5% (48 mmol / mol), sin pruebas de glucosa, aunque los criterios de glucosa seguirán siendo utilizados en personas en las que la medida de HbA1c puede ser inadecuada. La determinación de la HbA1c tiene varias ventajas sobre la glucemia, pero su uso exclusivo puede presentar problemas, siendo éste el tema que tratan los autores en este artículo.
Ventajas de la hemoglobina A1c.
El documento del comité de expertos no dio razones específicas para prescindir de los criterios de la glucosa en favor de HbA1c, pero sí poner de relieve muchas de las ventajas del uso de la HbA1c.
Éstos incluyen las indudables ventajas de requerir una muestra de sangre y de poder determinar la glucemia fuera del estado de ayuno.
La variabilidad diaria de la HbA1c en un individuo es también menor que la de la glucosa en ayunas y considerablemente inferior a la concentración de glucosa después de una prueba de tolerancia a la glucosa (coeficiente de variación de 3,6% v 5,7% v 16,6% en un estudio), de modo que las mediciones repetidas deben ser más coherentes con la HbA1c.
Existe también el argumento de que, al obtener una estimación de la glucemia durante las semanas o los meses anteriores, la HbA1c podría proporcionar una visión más completa que la medición de glucemia en una sola muestra en ayunas o con las condiciones "artificiales" de una prueba de tolerancia a la glucosa, a la que el Comité de Expertos se refiere como la justificación del "sentido común" para su uso. La determinación de la HbA1c también es el medio más común para el manejo de la diabetes y el ajuste del tratamiento, por lo que su utilización para el diagnóstico sería simplemente una extensión de esta función.
Ventajas Glucemia ayunas
-Establecida como el medio de diagnóstico actual de la diabetes.
-Mide directamente la molécula que se considera que causa las complicaciones de la diabetes.
-No está sujeta a resultados engañosos debido a factores no glucémicos.
-Las diferencias en los resultados del laboratorio son más pequeñas que entre los resultados de la HbA1c.
-Su determinación es más accesible que la de la HbA1c a nivel mundial
Desventajas glucemia en ayunas
-Requiere que el paciente esté en ayunas y que la muestra sea analizada con prontitud.
-Puede requerir una prueba de tolerancia a la glucosa para el diagnóstico de diabetes.
-Una sola glucemia puede tener mayor variabilidad que la HbA1c.
-La prueba de tolerancia a la glucosa puede ser irrealizable en los pacientes con cirugía gástrica.
Ventajas Hemoglobina A1c
-Establecida para el monitoreo de pacientes con diagnóstico de diabetes.
-No requiere de una muestra en ayunas y después de recogida la muestra es más estable que la glucosa.
-Permite controlar el nivel de glucosa en las semanas o meses anteriores.
-Variabilidad individual más baja que la variabilidad de la glucosa.
Desventajas Hemoglobina A1c
-El resultado puede ser engañoso en pacientes con hemoglobinopatías, anemia, insuficiencia renal o puede diferir entre los pacientes de diferentes edades y origen étnico.
-Mayores diferencias en los resultados entre los laboratorios. El costo restringe el acceso a la prueba en muchas regiones geográficas.
-Es un marcador indirecto de la hiperglucemia con discrepancias entre los individuos y entre la glucosa y la HbA1c.
Un obstáculo anterior a considerar el uso de la HbA1c para el diagnóstico ha sido la falta de estandarizaciones para el ensayo, lo que significa que los resultados podrían variar en función del método de laboratorio utilizado. Esto está siendo superado a través de la normalización liderada por la Federación Internacional de Química Clínica y Laboratorio Clínico.
Desventajas
El caso de pasar a la HbA1c como método diagnóstico parece convincente. Sin embargo, hay algunas dificultades reales. De hecho, el Comité de Expertos acepta muchos de los problemas inherentes al uso de la HbA1c para el diagnóstico pero no habla de los posibles efectos prácticos de estas limitaciones. Por ejemplo, la presencia de una hemoglobina anormal puede afectar a la medición de la HbA1c y dar resultados falsos. Por lo tanto, el resultado depende del analizador utilizado. Un analizador podría identificar y dar cuenta de ciertas hemoglobinopatías pero no de otras, y otro analizador diferente podría recoger (o perder) un espectro totalmente diferente de hemoglobinas anormales.
La prevalencia de las hemoglobinopatías varía mucho entre países y razas; una medida de la magnitud del problema está surgir de la observación de la población de Estados Unidos, con la presencia de la anemia de células falciformes o de hemoglobina C. Al menos, el 10% de los 26 millones de ciudadanos afroamericanos es portador de estas hemoglobinopatías y pueden tener resultados incorrectos en, lo cual puede dar resultados falsos en casi un tercio de los analizadores de HbA1c que se utilizan habitualmente en ese país. Por lo tanto, dicen los autores “¿vamos a estar seguros de que alguien no tiene una hemoglobinopatía que está generando o descartando un diagnóstico de diabetes en forma apropiada?”
Cuando las mediciones de glucosa son discrepantes con los resultados de la HbA1c, cuando el resultado de la HbA1c es inesperado o superior al 15%, o cuando el valor cambia drásticamente después de un cambio en el método de laboratorio en los pacientes con diabetes ya diagnosticada, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos recomiendan considerar la posibilidad de hemoglobinopatía en las personas africanas, del Mediterráneo, o del Sudeste de Asia. Pero si la HbA1c es el único medio de diagnóstico y no se promueve el automoonitoreo de la glucemia hasta que la diabetes se convierta en insullino requiriente, no se puede identificar a los pacientes diagnosticados erróneamente, sin gastos e interpretaciones adicionales, y el consentimiento requerido para la detección de la hemoglobina anormal concurrente.
La anemia por deficiencia de hierro (una condición que afecta a 3,3 millones de mujeres estadounidenses) también puede aumentar la HbA1c en 1-1.5% con respecto a la cifra habitual antes del tratamiento con hierro.”¿Deberían hacerse estudios para diagnosticar la anemia ferropénica como así la anemia hemolítica y cualquier otra afección que pueda alterar la supervivencia de los eritrocitos en cualquier persona con sospecha de diabetes se?” “¿Qué pasa con los pacientes con insuficiencia renal, la cual puede tener un efecto variable sobre las concentraciones de la HbA1c (a través de la hemólisis, la deficiencia de hierro, la formación de hemoglobina carbamilada) y las enfermedades como el VIH, en las cuales la HbA1c es 1% menor en los pacientes que toman fármacos antirretrovirales?
El Comité menciona el efecto del envejecimiento (HbA1c es 0,4% más elevada en los mayores de 70 años comparados con las personas de 40 años con la misma tolerancia a la glucosa) 10 y el origen étnico (0,4% más elevada en los afrocaribeños que en los europeos), pero considera que "su etiología y significado no están claros. " Así que, mientras tanto no e sepa es posible hacer un diagnóstico erróneo en el estudio de la diabetes en personas mayores y no europeas. De hecho, la Comisión no tiene en cuenta si es importante la variabilidad individual en la relación entre la concentración de HbA1c y la media de la glucemia.
Incluso el pasaje a la estandarización de la medición de la HbA1c, aunque necesaria, no mejora al instante los resultados de los análisis. Esto se demostró en junio de 2009 cuando el UK National External Quality Assessment Service del Reino Unido comprobó que 251 laboratorios enviaron muestras estándar con una concentración de HbA1c del 6,5% reportaron valores que oscilaron entre el 5,8% y el 7,2%. La variación podría ser incluso mayor en países con menos recursos para la medida de la HbA1c y menos experiencia con la homogeinización de los métodos. Estas cuestiones para asegurar su exactitud y la lista potencial de pruebas necesarias, además de la determinación de la HbA1c, , hacen que la idea de simplemente ayunar desde la víspera de una glucemia es mucho más atractivo.
El objetivo del diagnóstico de diabetes tipo 2 es identificar a las personas en alto riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares de la enfermedad. Como la HbA1c identificará la diabetes en diferentes grupos de personas que las que identifica la glucemia, sigue habiendo preocupación en cuál es la medida en la que la HbA1c puede predecir el riesgo microvascular, comparada con la glucemia, incluso después de excluír a las personas en las que la medición de la HbA1c puede plantear un problema.
La principal figura en el informe del Comité de Expertos muestra 3 estudios (en los indios Pima, Egipto, y poblaciones de EE. UU.) que encontraron que el riesgo de retinopatía aumenta con el aumento de la glucemia en ayunas, la glucemia 2 horas posprandial y los niveles de HbA1c que rondan el mismo decilo, lo que implica que las pruebas son intercambiables. Sin embargo, esto sería de esperar en una población sin importar lo mal predictor que sea un test de de predicción del riesgo en comparación con otro. Lo que no se menciona es que todos los participantes de los 3 estudios muestran que las curvas características del funcionamiento de la glucemia en ayunas o 2 horas posprandial son mejores que la HbA1c. Un estudio citado para justificar el 6,5% de HbA1c mostró que la glucemia al azar, siempre dio "resultados similares ". El informe presenta nuevos datos (aún no publicados en su totalidad) que muestran que la HbA1c es al menos es tan predictiva de retinopatía como la glucemia.
Antes de considerar cualquier cambio, también se debe conocer la recomendación actual de la OMS para medir la glucosa de 2 horas en pacientes con alteración de los resultados de la glucemia en ayunas, tal como se practica en muchos países; sólo se compara con la medición de la glucemia en ayunas o la HbA1c. Por otra parte, en estudios grandes de la HbA1c en la población se suele medir por el mismo método, o incluso el mismo instrumento, en un laboratorio central. Esto elimina las diferencias entre los resultados de la HbA1c del laboratorio y puede dar una falsa impresión de lo bien que la prueba se realiza de forma rutinaria.
Por último, el punto de corte de la HbA1c es 6,5%. Es probable que cualquier límite sea en cierta medida arbitrario, pero un objetivo propuesto para el uso de la HbA1c es ayudar a reducir el tiempo entre la aparición de la diabetes y el diagnóstico y para captar al tercio de los pacientes que tienen diabetes pero no lo saben . Sin embargo, dicen los autores, según datos de la encuesta de la National Health and Nutrition de EE.UU., el 50-60% de los pacientes con una glucemia en ayunas >7 mmol /l tendrá una concentración de HbA1c <6,5%.Así, el uso de un umbral de HbA1c de 6,5 %, agregará pacientes tercio de pacientes faltantes. Lo que esto significa probablemente es que en las personas para las que la medición de la HbA1c se es poco confiable, la utilización de los criterios glucémicos los hace 2-3 veces más propensos a ser diagnosticados como diabéticos que en quienes se ha utilizado la determinación de la HbA1c. También existe el problema de si hacer diagnóstico de diabetes en las persona con una glucemia en ayunas de 10 mmol / l, y una prueba de HbA1c del 6,4% (47 mmol / mol).
Conclusión
Cuando se proponen criterios diagnósticos nuevos para cualquier enfermedad, se supone que serán claramente superiores a los criterios vigentes. Hay ventajas y desventajas para la utilización de la glucemia o la HbA1c como métodos el diagnósticos de la diabetes. Sin embargo, la glucemia puede presentar menos riesgo de un mal diagnóstico completo que la medición de HbA1c sola. En lugar de ser un paso hacia adelante, dar un paso hacia la HbA1c como método diagnóstico podría ser ir demasiado lejos.