En las personas con diabetes tipo 2, cuando el tratamiento con agentes orales fracasa, una de las opciones preferentes es la adición de insulina basal. Muchos pacientes consiguen llegar a los objetivos terapéuticos con esta alternativa, al menos inicialmente; sin embargo, con frecuencia, después de un tiempo es necesario intensificar el tratamiento para mantener/alcanzar los objetivos previstos para cada paciente.

Ante esta realidad, existen actualmente varias opciones terapéuticas a elegir dependiendo de cada paciente. Las principales guías internacionales de práctica clínica plantean varias alternativas de intensificación, ya sea con insulina prandial (terapia basal-plus, mezclas bifásicas o terapia bolo-basal) o con fármacos no insulínicos (especialmente agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2). Sin embargo, no hay indicaciones claras sobre cuándo seleccionar una de estas opciones.

Así se ha puesto de relieve hoy, en el transcurso de una sesión de debate celebrada en el XXIX Congreso de la Sociedad Española de Diabetes, que se clausura hoy. Los doctores Francisco Javier Ampudia, del Servicio de Endocrinología y Nutrición de Hospital Clínico Universitario de Valencia, y Juan José Gorgojo, de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid), han defendido diferentes alternativas de tratamiento para estos casos. El objetivo, según han coincidido en señalar ambos expertos, es ofrecer la mejor opción terapéutica dependiendo del momento evolutivo en la historia natural de la diabetes de cada persona.

“Es una situación clínica frecuente, y no siempre es sencillo decidir qué opción utilizar para cada caso”, admite el Dr. Francisco Javier Ampudia. Más que un tema controvertido es una situación clínica en la que el profesional debe decidir la mejor opción en base a su experiencia, criterio y evidencias disponibles.

Insulina basal-bolo

Básicamente, se sabe que intensificar el tratamiento con insulina prandial cuando no corresponde puede ser deletéreo para el paciente, dado que esta opción puede acompañarse de ganancia de peso y más riesgo de hipoglucemia. Pero demorar la intensificación con insulina prandial, utilizando otras opciones inapropiadas para la situación del paciente, también puede tener consecuencias nefastas.

Ante este dilema, el Dr. Francisco J. Ampudia ha defendido en el debate “una postura difícil, a la vista de los recientes estudios con otras combinaciones terapéuticas”. Con todo, a su juicio, “es indiscutible que cualquier paciente con diabetes tipo 2, que presente clínica de hiperglucemia y una (probable) reserva pancreática baja, necesitará insulina prandial para conseguir los objetivos terapéuticos. Una intensificación tardía puede exponer al paciente a un deterioro clínico importante y, potencialmente, a una descompensación hiperglucémica”.

Las terapias alternativas con ArGLP1/I-SGLT2 son aceptables en algunos pacientes para la intensificación del tratamiento, cuando la insulina basal no es suficiente. Sin embargo, en palabras del Dr. Ampudia, “la adición de insulina prandial, bien como adición progresiva (basal plus) o basal-bolo, será siempre una opción necesaria en pacientes con insulinopenia intensa, con signos claros de catabolismo acelerado (sintomáticos, pérdida de peso, etc.)”.

Basal+ ArGLP1/I-SGLT2

La terapia insulínica bolo-basal ha sido considerada durante muchos años como el “patrón oro” del tratamiento optimizado del paciente con DM2 evolucionada. Sin embargo, el Dr. Juan José Gorgojo resalta que “no está exenta de efectos adversos, como la ganancia de peso o las hipoglucemias graves, que se asocian a eventos cardiovasculares y aumento de la mortalidad”. Además, continua detallando este experto, “la necesidad de pincharse 3-4 veces al día y de realizar múltiples controles de glucemia capilar dificulta la adherencia al tratamiento, generando omisiones frecuentes de dosis de insulina e incluso interrupciones más o menos prolongadas de dicho tratamiento”.

En general, tanto el paciente como el clínico prefieren opciones menos complejas y con menos efectos adversos. En este sentido, subraya el Dr. Gorgojo, “la posibilidad de asociar ARGLP-1 y/o ISGLT-2 a la insulina basal simplifica enormemente el tratamiento, ahorrando dosis de insulina, reduciendo el riesgo de hipoglucemia y favoreciendo la pérdida de peso”. Según ha tratado de mostrar en su presentación, hasta muy recientemente existían dudas sobre si esta aproximación conseguiría la misma eficacia que la terapia insulínica compleja, pero varios ensayos clínicos parecen haber despejado esta incógnita.
Por lo tanto, el endocrinólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón se ha calificado como “un firme defensor de la estrategia adipocéntrica en el tratamiento de la DM2”. Como justificación a esta postura, ha recordado que más del 80% de estos pacientes tienen un aumento de la grasa visceral y ectópica, la cual, en el contexto de una susceptibilidad genética, constituye el principal núcleo fisiopatológico de la enfermedad.

“Si utilizamos fármacos que reducen la grasa visceral/ectópica, como los ARGLP-1 y los ISGLT-2, conseguiremos una mejoría global de todos los factores de riesgo cardiovasculares (incluida la HbA1c), pero sin pagar el peaje de las hipoglucemias, el aumento de peso o el deterioro de las comorbilidades asociadas a la obesidad”, afirma el Dr. Juan José Gorgojo quien, además, ha añadido que “estos fármacos son sinérgicos con la insulina basal en el descenso de la HbA1c, limitando los efectos adversos de la insulinoterapia”.

En los últimos años varios ARGLP1 e ISGLT2 han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular, “por lo que estos fármacos deberían utilizarse en un gran porcentaje de nuestros pacientes, dado que la causa más frecuente de mortalidad entre ellos son las enfermedades cardiovasculares”, según el Dr. Gorgojo, quien recomienda “la adición de ARGLP-1 y/o ISGLT-2 como tratamiento de elección en la mayoría de personas con diabetes mellitus asociada a la adiposidad visceral, siendo una indicación absoluta en aquellas personas que tengan diabetes y enfermedad cardiovascular establecida o que presenten un alto riesgo cardiovascular”.

Un problema frecuente

La diabetes tipo 2 es una enfermedad multifactorial y progresiva en la que se produce la muerte celular programada de la célula beta pancreática.

Hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico ha conseguido modificar la historia natural de esta enfermedad, por lo que un porcentaje creciente de pacientes precisan insulinoterapia a medio-largo plazo para mantener un adecuado control glucémico.

Sin embargo, un 50% de pacientes con DM2 no logran alcanzar los objetivos de control glucémico con insulinas basales en los ensayos clínicos, y este porcentaje es mucho más bajo en la vida real.

En España, menos de un 25% de pacientes tratados con insulina consiguen mantener una HbA1c<7%. Por ello, es frecuente que el clínico tenga que decidir qué hacer con un paciente mal controlado con insulina basal.