La prevención de la diabetes no está funcionando porque las iniciativas para reformar el etiquetado de alimentos, el plato del bien comer y demás acciones no están considerando que NO es lo mismo comer cacahuates que papitas.
En México hay más de 10 millones de personas que viven con diabetes. Una de cada tres personas mexicanas entre 60 y 69 años (30%) vive con diabetes.[1] Y la epidemia refleja las desigualdades de nuestro país: las personas de menos ingresos presentan más complicaciones de diabetes.[2] El reto apenas empieza.
Cada vez hay más bebés mexicanos que nacen de mamás que desarrollaron diabetes durante el embarazo.[3] Esto multiplica las probabilidades de que esos bebés y mamás desarrollen diabetes más tarde. Además, la diabetes es más mortal en México que en otros países.[4] El año pasado murieron 105 mil personas por causa de la diabetes; causa número uno de muerte en el país. Si bien en la última década se han implementado varias estrategias de prevención,[5] el problema no se está resolviendo. Entre 2000 y 2016 la prevalencia aumentó 65%.[6]
Las estrategias de prevención de la diabetes no están funcionando porque no estamos definiendo bien el problema. He aquí una definición nacional: “Diabetes: comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades […] de causa desconocida, con grados variables de predisposición hereditaria y la participación de diversos factores ambientales […].”[7] Ésta es la definición perfecta para un desastre de política pública: causas desconocidas y heterogéneas. Si queremos resolver un problema, cualquiera que sea, debemos definir sus causas y priorizarlas.
Sí, en efecto, hay muchos tipos de diabetes.[8] Pero el problema de salud pública que tenemos en México es la diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1, la autoinmune,[9] no es una epidemia de salud pública. Las diferentes ‘diabetes’ tienen causas muy distintas y prevalencias muy diferentes.[10] Debemos separar los problemas contundentemente y ponerles nombres distintos. Hacerlos equivalentes nos ha llevado a pensar que la Diabetes 2 es crónica y progresiva.[11] Falso. La mayoría de los casos de Diabetes 2 no tienen que ser progresivos.[12] La Diabetes 2 es prevenible.[13] Y si se detectan niveles altos de azúcar antes de que sea diabetes plena —en un estado que se llama prediabetes— se puede hacer reversible.[14]
La Diabetes 2 sí tiene muchas causas. Es una enfermedad que interactúa con genética, (des)activación física, estrés, falta de sueño, pero–sobre todo—con lo que comemos.[15] Esta diabetes —que es una ‘diabetes de la comida’— es causada, en personas susceptibles, durante 20, 30, 40 años de comida de digestión rápida (índice glucémico alto) que provoca que el cuerpo libere mucha insulina. La insulina de más, al circular en la sangre, hace que acumulemos grasa y que nos volvamos resistentes a la propia insulina. Mucha insulina circulando en la sangre causa obesidad (y, a la larga, aparece la diabetes). Si de resistencia a la insulina se trata: no todas las comidas ni todas las calorías son iguales. Por ejemplo, 100 calorías de cacahuates no producen la misma secreción de insulina que 100 calorías de papitas,[16] y por lo tanto no interactúan igual con la diabetes.
La prevención de la diabetes no está funcionando porque las iniciativas para reformar el etiquetado de alimentos, el plato del bien comer y demás acciones no están considerando que NO es lo mismo comer cacahuates que papitas. La obesidad es una enfermedad compleja[17] y no se previene automáticamente al bajar el consumo total de calorías o haciendo mucho ejercicio cuando uno come de más. El que peca y reza no empata. La biología no funciona así.[18]
La prevención de la diabetes no está funcionando porque las acciones están aisladas en un solo sector. La diabetes difícilmente se va a resolver si médicos, enfermeros, nutriólogos, medicinas y pruebas de laboratorio continúan siendo el eje de la solución. “Prevalencia”, “incidencia”, “factor de riesgo” y “enfermedad crónica no trasmisible” son palabras que no le dicen nada a nadie (que no sea personal del sector salud). Esto dice un doctor líder en el tema: Los médicos promoverán soluciones médicas; nutriólogos soluciones dietéticas. La especialidad técnica es crucial, pero no debemos dejar de ver el sistema completo.[19]
El enfoque médico nos ha hecho categorizar a todas las diabetes bajo un mismo nombre. Este enfoque es útil en el consultorio, porque la aproximación al tratamiento es similar: controlar los niveles de azúcar en la sangre. Pero esta clasificación (útil para el control de complicaciones) no ha funcionado para la prevención.
Además, el enfoque médico ha puesto demasiado énfasis en la responsabilidad individual. Muchos doctores están convencidos que los pacientes no se cuidan porque no quieren cuidarse. Este énfasis en el individuo nos ha llevado a diseñar estrategias de prevención con una narrativa que dirige esfuerzos, por ejemplo, hacia campañas mediáticas con panzas llenas de tortas y barrigas de pizza, donde la responsabilidad se pone en el individuo y no en el entorno alimentario. El enfoque médico nos ha llevado a centrar la discusión en lo que NO debemos comer o tomar. Ni la obesidad ni las complicaciones de la diabetes se previenen con más fuerza de voluntad. El enfoque médico de prevención ha puesto poca atención en lo que SÍ debemos consumir; y nada de atención en cómo hacerle para SÍ producir y consumir más nueces, semillas, frijoles, comidas de lenta digestión.
Cómo prevenir la diabetes: camino hacia un sistema alimentario para la salud
El sistema de salud en México está haciendo lo que puede, usando los instrumentos de política pública que tiene a su alcance. El sector salud debe continuar con sus esfuerzos de prevención en centros de salud e impulsando acciones para la detección temprana y el control de los niveles de azúcar de las personas. Pero es momento ya de cambiar radicalmente el paradigma de prevención. Lo han dicho expertos de la Organización Mundial de la Salud: “En los últimos 20 años, hemos visto con impotencia la explosión de enfermedades crónicas en el mundo. Sin un cambio dramático de estrategia, el rotundo fracaso colectivo continuará.”[20]
Tenemos que redefinir el problema con un enfoque estratégico de política pública (no bajo una definición médica). Recientemente se publicó en la revista Lancet un llamado para cambiarle el nombre a las enfermedades no trasmisibles: “llamarle ‘no trasmisible’ a la causa número uno de muerte en el mundo ha propagado confusión, restado urgencia y quitado atención a intervenciones sistémicas”.[21] Cambiarle el nombre a nuestra epidemia puede ser el primer paso para imaginar nuevas estrategias sistémicas que prevengan ‘la diabetes de la comida’.
Tenemos que movilizar nuevos sectores para imaginar otro tipo de soluciones. La diabetes debe considerarse una epidemia ‘de la comida’ para que las acciones de prevención estén dirigidas a mejorar el sistema de la comida. Un nuevo sistema alimentario debe ser rediseñado por doctoras, nutriólogas y expertas en salud pública, junto con urbanistas, agrónomas, activistas, ambientalistas, exportadoras, economistas, innovadoras y la industria de los alimentos. Si nos quedamos en el vocabulario de “enfermedades crónicas no trasmisibles”, será difícil construir puentes entre sectores y disciplinas; será difícil imaginar soluciones diferentes.
Hoy en día, las preguntas de política pública que hacemos son sobre cómo presionar a la industria para que baje la grasa, el sodio o el azúcar de sus productos; sobre cómo cambiar la etiqueta para que la gente esté mejor informada, o sobre cómo fortalecer la capacidad de los centros de salud. Esto se va a quedar corto ante la magnitud de la epidemia que enfrentamos. Mientras sigamos señalando al individuo y subrayando lo que no podemos comer, nuestras estrategias de prevención no van a enfocarse en cómo sí producir más brócoli; sí producir, distribuir, procesar, comercializar y querer consumir más frijol. En los últimos 30 años, el consumo per cápita de frijol ha caído a la mitad. Nadie dice esto. Solo escuchamos que nuestro consumo de refresco va en aumento. Necesitamos un nuevo paradigma de prevención. Debemos transitar del foco en la responsabilidad individual hacia un enfoque en el entorno alimentario. Debemos enfocarnos en la comida como eje estratégico de prevención, para así plantear otro tipo de preguntas e imaginar otro tipo de soluciones.
¿Cómo le hacemos para que la gente tenga acceso y consuma una alimentación más variada, sana, de lenta digestión? Es momento que hagamos más preguntas sobre el sistema de alimentación. ¿Cómo le hacemos para que a la industria le convenga producir y comercializar productos más sanos? ¿Cómo incrementamos la investigación en biotecnología? ¿Cómo le hacemos para que las personas consuman más frutas y verduras, que se les antoje comerlas, que quieran y sepan prepararlas, que estén disponibles, que no se echen a perder? ¿Cómo fomentamos innovación para encontrar nuevos canales de comercialización para productos locales saludables? ¿Cómo le hacemos para redefinir la canasta básica, incluyendo más alimentos de lenta digestión?
La prevención de la diabetes va a funcionar cuando recuperemos la atención en el sistema alimentario. Afortunadamente, cada vez hay más voces impulsando enfoques comprehensivos de prevención. En 2012, el documento “Obesidad en México: Recomendaciones para una Política de Estado” del Instituto de Salud Pública y la Academia Nacional de Medicina propuso una visión integral, donde por ejemplo se incluyeron a las políticas agrícolas como parte de las políticas de prevención. Ahora en 2018, el Manifiesto por un Sistema Alimentario Nutricional, Justo y Sustentable ha surgido como una propuesta que pone a la comida como eje rector del proyecto de nación. Plataformas internacionales como EAT Forum están poniendo énfasis en la colaboración entre gobierno, ciencia e industria para encontrar soluciones a los problemas del sistema alimentario.[22]
La malaria se resolvió, en gran medida, con pavimentación y drenaje, no sólo con medicinas y pesticidas roseados en charcos. Si nos quedamos con un paradigma viejo de prevención, el sistema de salud que de por sí ya está rebasado, va a explotar. Es en serio: no hay política fiscal en 2050 que aguante el envejecimiento y la prevalencia de diabetes de los mexicanos. Necesitamos una mirada fresca al problema. Tenemos que lograr que la opción fácil —conveniente, barata, sabrosa— también sea la opción saludable. Para eso, la industria de la comida debe ser parte de la solución. Debemos diseñar estrategias que estimulen una visión donde la diabetes es prevenible y la prediabetes reversible; y donde la prevención se hospede en la comida a la que tiene acceso la población. La prevención de la diabetes surgirá del diseño de sistemas alimentarios para la salud.
* Braulio Torres Beltrán es director investigador en Fundación IDEA y Research Fellow en el Departamento de Planeación y Estudios Urbanos del Massachusetts Institute of Technology (MIT).
Referencias:
[1] Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2016.
[2] Gutiérrez, J., et al (2016). Desigualdad en indicadores de enfermedades crónicas y su atención en adultos en México: análisis de tres encuestas de salud. Salud Pública de México.
[3] Serrano, M. (2013). Incidencia de diabetes gestacional en el Hospital Regional Adolfo López Mateos mediante la prueba de O’Sullivan. Rev Esp Méd Quir. También ver: Medina-Pérez E., Sánchez-Reyes A., et al (2017). Diabetes gestacional. Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención. Med Int Méx.
[4] Alegre‑Díaz, J., Herrington, W., López‑Cervantes, M., et al (2016). Diabetes and Cause-Specific Mortality in Mexico City. The New England Journal of Medicine.
[5] Un resumen completo en: Pérez, V. (2016). Construcción de políticas públicas y toma de decisiones en materia de nutrición y alimentación en México. Funsalud.
[6] Cálculo simple a partir de los datos en: Rojas-Martínez, R. et al (2017). Prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en México. Salud Pública de México.
[7] NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario Oficial de la Federación.
[8] Diabetes tipo 1, tipo 2 y un continuum amplio de tipos. Ver en: Flannick, J., Johansson, S., Njølstad, P. (2016). Common and rare forms of diabetes mellitus: towards a continuum of diabetes subtypes. Nature Reviews Endrocrinology. Ver también en: Ahlqvist, E. et al (2018). Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. The Lancet Diabetes & Endocrinology.
[9] La diabetes autoinmune, que destruye la capacidad del páncreas y requiere insulina externa, se presenta en niños, adolescentes y adultos. La diabetes autoinmune en adultos ha propiciado confusión en los diagnósticos y las estrategias de prevención y control. Sobre diabetes autoinmune en adultos ver también: Leslie, R., Williams, R., & Pozzilli, P. (2006). CLINICAL REVIEW: Type 1 Diabetes and Latent Autoimmune Diabetes in Adults: One End of the Rainbow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
[10] Un análisis claro en: Brahmkshatriya, P., Mehta, A., Saboo, B. & Goyal, R. (2012). Characteristics and Prevalence of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). ISRN Pharmacology.
[11] Hay tipos de diabetes que sí son progresivos y que sí requieren insulina, pero es una minoría. En México el 11% de las personas que viven con diabetes reciben insulina y quizá haya un porcentaje adicional que requiera insulina. En EUA el uso de insulina es más alto. Sería útil un estudio que determine cuántos pacientes están incorrectamente usando insulina como tratamiento. Es probable que entre el 15-20% de los pacientes que viven con algún tipo de diabetes eventualmente requieran medicinas y/o insulina externa porque su páncreas pierde la capacidad de producir insulina (propia). Pero al menos el 80% de los pacientes que viven con diabetes no necesitarían insulina ni medicinas; necesitan tener acceso y consumir una dieta con alimentos saludables de lenta digestión, que no eleven la secreción de insulina. Existen diferentes estimaciones respecto a las personas con algún tipo de diabetes que tienen un páncreas disfuncional; se usan las siguientes clasificaciones y consideraciones: diabetes autoinmune, insulino deficiencia, presencia de anticuerpos, probabilidad de ketoacidosis. Ver bibliografía en el pie de página número 8.
[12] Lim, E., Hollingsworth, K. et al (2011).Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia.
[13] Ver: Uusitupa, M. (2018). Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. Y Aquí una muy buena explicación. También hay resultados promisorios sobre la reversibilidad de la diabetes, ver en: Cheng, C., Villani, V., Longo, V. et al (2017). Fasting-Mimicking Diet Promotes Ngn3-Driven b-Cell Regeneration to Reverse Diabetes. Cell.
[14] Perreault, L., Kahn, S. et al (2009). Regression From Pre-Diabetes to Normal Glucose Regulation in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care.
[15] La alimentación es el principal factor de riesgo en la carga global de enfermedades. Ver en: Haddad, L., Hawkes, C. et al (2016). A new global research agenda for food. Nature Comment. Y ver en: GBD 2013 Risk Factors Collaborators. Lancet.
[16] Aquí una ilustración clara del índice glucémico.
[17] Ver el libro “Always Hungry?” Y aquí bibliografía sobre el tejido adiposo como órgano endócrino. Adicionalmente ver en: Gesta, S.,Tseng, Y. & Kahn, R. (2007).Developmental Origin of Fat: Tracking Obesity to Its Source. Cell. También ver este análisis “Thinking in circles about obesity” sobre la complejidad de la obesidad.
[18] Ver: Salomon, T. et al (2010). A low–glycemic index diet combined with exercise reduces insulin resistance, postprandial hyperinsulinemia, and glucose-dependent insulinotropic polypeptide responses in obese, prediabetic humans. Am J Clin Nutr. Y ver también: Barazzoni, R., Deutz, N. et al (2017). Carbohydrates and insulin resistance in clinical nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group. Clinical Nutrition.
[19] Rutter, H. (2011). Where next for obesity? Lancet.
[20] Nishtar, S. (2017). The NCDs Cooperative: a call to action. Lancet.
[21] Allen, l. & Feigl, A. (2017). What’s in a name? A call to reframe non-communicable diseases. Lancet.
[22] Asimismo, la coalición INFORMAS ha desarrollado un índice de ambientes alimentarios donde se incluyen consideraciones amplias tales como venta y precios de comida. Diferentes agencias internacionales está colaborando para impulsar estrategias comprehensivas alrededor de sistemas alimentarios.
