El correcto abordaje de la diabetes desde la infancia es de gran importancia, ya que influirá en la vida adulta. Las complicaciones en los niños raramente son crónicas. Cuando se producen, son agudas, como la cetoacidosis y las hipo e hiperglucemias. También pueden aparecer otras complicaciones relacionadas con la diabetes como son las de carácter psicológico o social, que afectan tanto al niño como a su familia.
La presencia o ausencia de complicaciones en el adulto diabético tipo 1 evidencian el grado de control metabólico que este paciente tuvo en su edad pediátrica.
Hay que tener en cuenta las complicaciones secundarias a la hiperglucemia crónica. El aumento persistente de azúcar en sangre hace que los vasos sanguíneos se vayan taponando, de manera que cada vez es más difícil que la sangre circule hacia un órgano determinado (los ojos, el riñón, etc.). Esto hace que esos órganos dejen de funcionar bien. Está claro que aquellos vasos sanguíneos que son estrechos y pequeños se obstruirán antes y por eso las complicaciones más precoces son las microvasculares, con afectación de ojos o riñón, por ejemplo.
Se llaman complicaciones crónicas porque se deben a la presencia de la enfermedad durante muchos años. Cuantificar al cabo de cuántos años surgen las complicaciones es difícil, depende de cada persona y de su control metabólico. Muchos estudios han demostrado que el riesgo de sufrir estos problemas aumenta con el mal control glucémico, la larga duración de la enfermedad, una mayor edad y una historia familiar de complicaciones de la diabetes.
Importancia del control
Por eso, es muy importante intentar mantener un buen control glucémico y evitar otros problemas añadidos que aumentarán la posibilidad de que aparezcan problemas en el futuro. Pero hay que tener en cuenta que la persona con diabetes no se encontrará mal por tener glucemias altas, pero sus vasos sanguíneos estarán empezando a sufrir. Hay que prevenir y evitar la complicación para no tener síntomas después.
Entre estas complicaciones cabe destacar la retinopatía diabética, que es la afectación ocular y puede conducir a una ceguera. Las recomendaciones actuales incluyen evaluar el fondo de ojo anualmente en el adolescente tras dos años de evolución y tras cinco años en los niños prepuberales.
Con respecto a la nefropatía hay que saber que puede acabar produciendo una insuficiencia renal. El primer signo es la presencia de microalbuminuria, dicho de otro modo, pérdida de proteínas por la orina. Debe evaluarse siguiendo la misma frecuencia que la retinopatía diabética y se realiza analizando una muestra de orina.
Por su parte, la neuropatía diabética es la afectación de los nervios y con el tiempo puede provocar dolor en piernas, sensación de hormigueo, problemas musculares, etc.
Al hablar de las complicaciones macrovasculares hay que centrarse en la mala irrigación de la sangre en las piernas principalmente, del infarto de miocardio y del cerebral. Y es que la enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en el adulto con diabetes tipo 1, aunque es raro que aparezca en personas jóvenes.
Nutrición
A la hora de establecer el control, es muy importante fijarse en la nutrición y la alimentación como parte esencial del tratamiento de la diabetes. La alimentación en la diabetes siempre ha tenido un enfoque muy restrictivo en lo referente a los hidratos de carbono, excluyendo de la dieta los alimentos que contenían azúcares. Actualmente, no se ha encontrado que la inclusión de azúcares de forma moderada en las comidas empeore el control metabólico. Lo más importante, por lo tanto, es mantener unos hábitos regulares de alimentación y realizar una dieta equilibrada.
Una dieta adecuada permite mantener un mejor control glucémico, para ello, es necesario tener unos conocimientos básicos de nutrición, para que la dieta de las personas con diabetes sea equilibrada y contenga todos los nutrientes imprescindibles para la vida. Es muy importante tener en cuenta que la diabetes infantil es insulinodependiente.
La dieta debe satisfacer las necesidades de macro y micronutrientes del niño, teniendo en cuenta que está en periodo de crecimiento y participar en su control metabólico. Debe estar muy bien coordinada con el tratamiento farmacológico (insulina) y el ejercicio físico. Por eso, deben balancear su consumo de carbohidratos con su insulina y los niveles de actividad para mantener sus niveles de azúcar en la sangre bajo control. Además, los niños con diabetes deben consumir comida que les pueda ayudar a mantener en un rango saludable los niveles de lípidos en la sangre.
Ejercicio físico
Con respecto al ejercicio físico, hay que recordar que aumenta el gasto calórico y ayuda a mantener el peso adecuado y los niveles de colesterol y triglicéridos en rango normal. Otras cifras que mejoran son las de la presión arterial. La vasculatura también se ve beneficiada por el ejercicio físico. Por eso, las recomendaciones internacionales son que se realicen al día al menos 30 minutos de ejercicio físico.
Así, disminuye los requerimientos de insulina ya que mejora la sensibilidad a la misma. El efecto que se produce durante el ejercicio es que el cuerpo tiende a utilizar más glucosa, siendo el resultado una disminución de los niveles de azúcar durante la actividad física. Existe también un periodo prolongado que puede durar hasta 24 horas postejercicio de aumento de la sensibilidad a la insulina en el que la glucemia tenderá a estar más baja. Esto se debe a que durante el ejercicio se ha utilizado la reserva de glucógeno del hígado. Esta reserva tiende a rellenarse después del ejercicio, de ahí que la glucemia disminuya.
Los más aconsejables son los ejercicios aeróbicos (ciclismo, footing, fútbol…) porque favorecen la circulación sanguínea y nutrición de todas las células. Para que el ejercicio sea más eficaz es importante que sea diario, de intensidad y duración parecida, y divertido. Hay que evitarlo si existe acetona en sangre o en orina, ya que los cuerpos cetónicos aumentarían más.
Evitar riesgos
Existen dos posibilidades de tener hipoglucemia asociada al ejercicio físico. La primera es tener una bajada durante la realización del ejercicio físico. La segunda posibilidad es tener una hipoglucemia retrasada, que puede ocurrir desde 4 hasta 24 horas después de haber acabado la actividad física.
Las recomendaciones para evitar la hipoglucemia asociada al ejercicio son planificar con antelación de forma que se pueda comer y administrar la insulina de acción rápida de 1 a 2 horas antes de hacer ejercicio. De esta manera, se podrá disminuir la dosis de insulina previa e inyectarla en un lugar que no vaya a ser muy activo durante el ejercicio. Hacerse controles de glucemia antes, durante y después del ejercicio. Los valores adecuados para comenzar a realizar ejercicio físico son entre 130 y 250 mg/dl. Si la glucemia está por debajo de 130 mg/dl se debe comer algo antes de comenzar. Si la glucemia es mayor de 250 mg/dl se debe hacer una determinación de cuerpos cetónicos ya que si estos son positivos no se debe realizar ejercicio.
Si el ejercicio es prolongado entre 30 y 45 minutos se debe comer algo durante su realización. Por cada 30 minutos de ejercicio intenso se necesitarán de 10 a 15 gramos extra de hidratos de carbono. También hay que disminuir la dosis de insulina a continuación del ejercicio. En algunos casos la disminución puede ser de hasta un 50% del total de la dosis.
Para evitar la hiperglucemia asociada al ejercicio hay que tener en cuenta que se debe a la liberación de catecolaminas, las hormonas del estrés, que a su vez aumentan la glucemia. El efecto de estas hormonas es corto, entre 60 y 90 minutos. Por ello, no se debe corregir la hiperglucemia inmediata postejercicio. Otra situación diferente es que aumente la glucemia durante el ejercicio por falta de insulina. El nivel de glucosa aumentará si se realiza ejercicio y los niveles de insulina en el cuerpo son bajos. Las células musculares necesitan más energía, que consiguen quemando glucosa, pero al no haber suficiente insulina, la glucosa no puede entrar en las células y, por lo tanto, el cuerpo actúa como si no hubiera suficiente azúcar en la sangre y estimula al hígado para que saque más azúcar de su reserva. Esto hace que los niveles de glucosa en sangre aumenten más. La forma de corregir este problema sería inyectándose insulina.
En el manejo del niño con diabetes, el papel de la enfermería es básico para el aprendizaje necesario y para conseguir el mejor control metabólico. Insulinoterapia, régimen dietético, ejercicio físico, apoyo psicológico y educación diabetológica son los principales aspectos que proporcionan estos profesionales.
Un paciente activo e informado es el que entiende el proceso de la enfermedad, sabe cuál es su responsabilidad diaria en su autocuidado, cuenta con el apoyo de su entorno. Enfermería es una fuente de información, formación y apoyo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Angela Rodríguez Arrondo, Luis Carlos Sánchez de Ocaña Insausti, José Luis Gutiérrez Esteban, Gema González Carmona y Ainhoa Ugarte Goñi, del Centro de Salud Intxaurrondo; Sebastián Vallespir Bisquerra, Beatriz Laviada Pardo, Marga Rodríguez Valdespino, Teresa Adanez Elorza y Begoña Baranda Gómez, del Centro de Salud de Gros, ambos de San Sebastián; los especialistas en Medicina General Rosario Martínez Fuerte, Mariano Egido Martín, María Esther González Garrido, Enrique Sanz Monedero, Luis Manuel López Ballesteros y Elena Gutiérrez Martín, de Valladolid, y José Pablo Miramontes González, María Teresa Polo Rodríguez, Manuel Ramos Rodríguez, Manuel José Vicente y José Luis Pérez-Moneo García.
