Iba mal predispuesto. Preparado para encontrar peros. Para defenderse ante el cuestionamiento de la médica cuando le contara que hacía 10 años que sabía que era diabético y que no, no se había tratado. Que sí, que sabía lo que era la enfermedad. Que no le tenía que contar nada, que había visto los efectos en su padre. Estaba ahí para cumplir con la derivación, porque le habían advertido que debía estar controlado para que prendiera el injerto realizado en su mano. Escucharía un poco, refutaría otro tanto y volvería a casa.
Pero el autoboicot se desarmó en el aire apenas entró al consultorio. Las emociones le jugaron una mala pasada. En sus planes no estaba previsto quebrarse. Ni que la médica no lo juzgara, ni que recurriera a una psicóloga para contenerlo entre ambas. El día en que nada iba a cambiar, cambió todo: empezó a tratarse por la diabetes y por la depresión.
El combo que presentaba Carlos Alberto Rodríguez no es excepcional. En Argentina, más de una de cada 10 personas con diabetes tipo 2 sufre también depresión (el 11,8%), según los resultados de una investigación internacional presentada en el último congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Se trata de una cifra más que considerable si se tiene en cuenta que la prevalencia del trastorno anímico dentro de este grupo duplica a la registrada en la población general (5%, según la Organización Mundial de la Salud).
“La investigación arrojó que el pronóstico de la diabetes y la depresión en términos de gravedad de la enfermedad, complicaciones, resistencia al tratamiento y mortalidad es peor para cualquiera de las enfermedades cuando son comórbidas (se dan juntas) que cuando ocurren por separado”, afirma la epidemióloga Catherine Lloyd, de la Universidad Abierta del Reino Unido, quien lideró el Estudio Internacional de Prevalencia y Tratamiento (INTERPRET-DD, por sus siglas en inglés), del que participaron 15 países y en el que Argentina aportó la única muestra de Sudamérica. Se evaluaron en total a 3000 pacientes de ambos sexos, con una edad promedio de 54 años y 9 años de diabetes.
Fueron examinados por equipos compuestos por diabetólogos y psicólogos. Se les pidió que completen cuestionarios, se les realizaron entrevistas, y se utilizaron sus registros médicos. Los resultados mostraron amplias diferencias entre países con porcentajes de depresión de entre 1 y 30% (ver tabla). El 11,8% de Argentina lo ubica dentro del tercio con tasas más elevadas.
¿Cómo está?
“El diabético va al consultorio y de lo único que habla es de la diabetes. Y el diabetólogo de lo único que le habla es de la diabetes, pero nunca le pregunta cómo está de ánimo. Si le preguntara, encontraríamos el doble de depresión en pacientes con diabetes”, sostiene Adriana Álvarez, médica del servicio de Endocrinología del Hospital Italiano. Se calcula que por cada persona con diabetes diagnosticada con depresión hay otra en igual condición pero sin saberlo. “El hecho de que esté subdiagnosticada implica que está subtratada. Y la depresión aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de morbimortalidad. O sea, tener depresión aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca y siendo diabético, mucho más”.
Álvarez estudia hace casi 10 años esta compleja relación y fue la encargada de liderar la pata local de la investigación internacional junto a la psicóloga Mónica Guinzbourg de Braude, que coordina el equipo de Psicodiagnóstico del servicio de Psiquiatría del Italiano. Si bien no existe como una sección formal, ambas llevan adelante el área de psicodiabetología de la institución, integrado también por el psiquiatra José Faccioli. En conjunto tratan pacientes e investigan. “En Europa y Estados Unidos donde se le da mucha importancia a cómo las enfermedades crónicas impactan en la calidad de vida es un modelo muy común. Acá es novedoso”, dice Álvarez.
Fueron ellos tres los que contuvieron a Carlos. El de hoy, a sus 54 años, es muy diferente al que se quebró en el consultorio tres años atrás. Había pasado un mes internado en el hospital por un grave accidente en moto que casi lo deja sin una mano. “Sospecho que me quedé dormido”, especula. No lo recuerda. Tampoco recuerda cómo llegaba a su casa cada fin de semana durante esas épocas. El alcohol y las drogas eran sus recursos para evadirse de la depresión, enfermedad que incluso lo llevó a abandonar un trabajo como empleado administrativo.
Una relación compleja
“No necesariamente todo paciente deprimido terminará teniendo diabetes y tampoco el hecho de ser diabético automáticamente predispondrá a que el paciente padezca de depresión. Para que esta asociación se produzca tienen que intervenir más factores. Es sabido que la ansiedad y la depresión constituyen respuestas espontáneas y propias de los individuos a distintas experiencias y situaciones de la vida. El problema se genera cuando por la intensidad y duración estas respuestas se convierten en fijas e influyen afectando la rutina diaria. Allí es donde se necesita la opinión del experto para evaluarlas y sugerir distintas opciones terapéuticas para contribuir a su mejor evolución”, explica Braude.
Un amplio metaanálisis realizado en 2008 sobre trabajos producidos desde 1950 concluyó que la depresión aumentaba un 60% el riesgo de padecer diabetes. A la inversa, la asociación fue más débil, pero los investigadores aclaran que el fenómeno había sido poco investigado y que se necesitaba profundizar en el estudio de esa vinculación.
Ese fue el objetivo del trabajo del que Argentina participó con 135 voluntarios. “En un estudio de estas dimensiones lo que buscás es ver cuál fue el factor de riesgo para que tantos pacientes hicieran depresión —explica Álvarez y prosigue—. Uno fue el sexo femenino, pero ya se sabe que la depresión es más común en las mujeres y eso se replicó en la población diabética. Lo más fuerte es haber tenido en el pasado algún episodio de depresión. El antecedente personal de haber tenido algún episodio de depresión lo hace, una vez que aparece la diabetes, más vulnerable a desarrollar depresión.”
El uso de insulina también se asocia a mayor nivel de depresión. Es que el hecho de que la metformina (una pastilla) y la dieta ya no alcancen para controlar los niveles de glucosa en sangre, habla de evolución de la enfermedad. Y la evolución de la enfermedad contempla la aparición de complicaciones como retinopatías, problemas cardiovasculares y nefropatías, entre otras. “El paciente piensa me puedo quedar ciego, puedo ir a diálisis, me pueden cortar un pie. No es algo a lo que puedan ser indiferentes. El eje de la diabetes es que salgas a hacer ejercicio y que comas saludable: una persona que está deprimida no se puede levantar de la cama. No va a ir a hacer ejercicio, come comida chatarra, lo primero que encuentra en la heladera. Es un círculo vicioso”, comenta Álvarez, que además es coordinadora académica del sector Diabetes del Italiano.
Uno de cada diez argentinos con diabetes sufre depresión
Carlos cumple a rajatabla con sus visitas semanales al psicólogo. Y una vez por mes va al diabetólogo y al psiquiatra. (David Fernández)
“El tratamiento demanda constancia. Cuando estás deprimido no tenés ganas de nada. No te importa nada”, coincide Carlos. En su caso, el antecedente de la depresión estaba. En 2007 le habían diagnosticado un cuadro de depresión mayor. La factura llegaba después de años de reprimir lo que había vivido a bordo del Crucero General Belgrano en plena Guerra de Malvinas siendo un pibe. Estuvo en tratamiento durante un año, pero volvió a caer.
El accidente fue el disparador que motivó el cambio. Pasó por 13 cirugías en un mes para salvar su mano. Con la ayuda de los especialistas dejó el alcohol y las drogas (todavía no pudo contra el cigarrillo), cumple con una dieta baja en azúcares y carbohidratos, toma la medicación y se inyecta insulina a la mañana y a la noche. Y hace un mes empezó a caminar una hora por día (“lo hago contento, no obligado”). El hábito del ejercicio fue el último en adoptar. “Es que me tomo mi tiempo —admite con voz suave y amable—. Hace un mes pedí un apto médico para inscribirme en el gimnasio. Todavía no me fui a anotar. Pero ya lo haré”. Una vez por semana va al psicólogo y cumple a rajatabla con sus visitas mensuales a la diabetóloga y el psiquiatra. Para los profesionales que lo atienden es un ejemplo. También para su familia (su mujer y sus hijas de 21 y 24 años), que lo acompaña y apoya.
Dice Braude: “Los pacientes que padecen diabetes no solo se ven afectados por los inconvenientes que le puede trae aparejada la enfermedad, sino que también pueden sentirse emocionalmente sobrepasados por los cuidados que demanda (indicaciones médicas, estudios y tratamientos). Si bien el tener que aprender a cuidarse implica un trabajo más y a veces puede generar enojo o estrés, el poder sobrellevar con una buena actitud y predisposición el problema es un elemento que favorece la buena evolución. Las personas son mucho más que la enfermedad que padecen y tienen a su mano recursos para poder enfrentar y resolver los problemas que el cuidado de la diabetes les puede demandar. Incluso hay personas que frente a estas circunstancias descubren en sí mismas aspectos favorables que antes no conocían. El poder tener buenas relaciones de afecto, familiares, de amistad y de trabajo, favorecen el sentirse cuidado y poder cuidar”.
Qué hacer
Una de los hallazgos del reciente estudio -cuyos resultados serán publicados en la prestigiosa revista JAMA, adelantaron las investigadoras argentinas- es que entre las personas con diabetes, el diagnóstico registrado de depresión y medicación o terapia es extremadamente pobre o inexistente. En un artículo de Medscape, afirma Lloyd, “la mejora en la identificación de la depresión y otros trastornos mentales y la garantía de que los afectados tendrán acceso a tratamientos pueden conducir a una mejor calidad de vida, mejor manejo de la diabetes y mejores resultados clínicos”.
La principal recomendación está dirigida a los profesionales que atienden a estos pacientes. Además de tomarles la presión, el pulso de los pies y llenar los miles de formularios para que puedan acceder a medicación e insumos, al menos una vez por año deben preguntarle cómo están de ánimo. Y, en caso de ser necesario, derivarlos. Sí, no es fácil en un sistema que acorta cada vez más el tiempo de consulta que muchas veces obliga a atender lo urgente y dejar de lado lo importante. “Tenemos que educar a los pacientes. Así como les enseñamos cuáles son los síntomas de la hipoglucemia, debemos enseñarles cuáles son los síntomas de la depresión. Si los tienen, tienen que golpear la puerta del consultorio y decir 'doctor, necesito tratamiento'”, sugiere Álvarez, quien también coordina el Grupo de trabajo de Aspectos Psicosociales de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.
Las especialistas en pedir ayuda suelen ser las mujeres. Pero no para ellas, sino para sus parejas (“no lo puedo sacar de la silla, está todo el día con el control remoto”). “Las familias pueden alertar, pero no influir directamente, es el paciente el que debe tomar las riendas”.
Carlos acuerda: “Lo principal es mentalizarse uno. Estar convencido de lo que uno va a hacer. Si no, te puede hablar todo el mundo, aconsejarte, pero no vas a cambiar. Y después hay que pedir ayuda profesional. A mí el combo diabetólogo, psicólogo y psiquiatra fue lo que me sirvió”.
Existe un arma poderosa y efectiva contra las dos enfermedades: la actividad física. “Caminar 30 minutos por día mejora el estado de ánimo y los niveles de glucosa. Y estar bien de ánimo ayuda a cumplir la dieta. Además, la actividad física crónica mejora las endorfinas, las hormonas que te dan placer. Y la serotonina, que es lo que está disminuido en los deprimidos. Además, previene el Alzheimer, otra enfermedad que tiene el doble de prevalencia en los diabéticos. Simplemente ponerse las zapatillas y salir a caminar todos los días ayuda. Lástima que no lo venden en las farmacias”, se lamenta la médica.
Álvarez subraya una cuestión que considera central: la persona debe entender que no tiene culpa por sentirse mal. “A cierta edad, y cuando uno tiene varias comorbolidades, el impacto en el estado de ánimo puede ser una consecuencia de la enfermedad biológica. Tiene tratamiento y puede curarse. La diabetes no se cura. La depresión sí”.
Algunas claves
En Argentina, 1 de cada 10 adultos tiene diabetes. El 90% padecen el tipo 2 (son resistentes a la insulina o la producen en forma inadecuada).
Los síntomas de la depresión abarcan: estado de ánimo irritable o bajo, trastornos del sueño, cambios en el apetito, cansancio o falta de energía, sentimentos de inutilidad y culpa, dificultad para concentrarse, inactividad y retraimiento, sentimientos de desesperanza y abandono, pensamientos de muerte, pérdida de placer.
