La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda y potencialmente mortal de la diabetes no controlada que se presenta principalmente en los individuos con diabetes tipo 1 autoinmune, pero no es poco frecuente en algunos pacientes con diabetes tipo 2. El tratamiento de la CAD se realiza tradicionalmente mediante la administración de infusión intravenosa de insulina regular que se inicia en el departamento de urgencias y se continúa en la unidad de cuidados intensivos o un ambiente de unidad de alta dependencia. No está claro si los pacientes con CAD deben ser tratados con otras formas de tratamiento como los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos.
Objetivos
Evaluar los efectos de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos para el tratamiento de la cetoacidosis diabética.
Estrategia de búsqueda
Se identificaron ensayos elegibles mediante búsquedas en MEDLINE, PubMed, EMBASE, LILACS, CINAHL y en la Cochrane Library. Se hicieron búsquedas en los registros de ensayos WHO ICTRP Search Portal y ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda para todas las bases de datos fue 27 de octubre 2015. También se examinaron las listas de referencias de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y revisiones sistemáticas incluidos y se estableció contacto con los autores de los ensayos.
Criterios de selección
Los ensayos se incluyeron si fueron ECA que compararan los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos versus infusión intravenosa estándar en participantes con CAD de cualquier edad o sexo con diabetes tipo 1 o tipo 2 y en pacientes embarazadas.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios y la calidad general de los mismos mediante el instrumento GRADE. La heterogeneidad estadística de los estudios incluidos se evaluó mediante la inspección visual de los diagramas de bosque y la diversidad se cuantificó mediante la estadística I². Los datos se sintetizaron mediante el metanálisis con el modelo de efectos aleatorios o el análisis descriptivo, según fuera apropiado.
Resultados principales
Cinco ensayos asignaron al azar a 201 participantes (110 participantes a análogos de insulina de acción rápida subcutáneos y 91 a insulina regular intravenosa). Los criterios para la CAD fueron consistentes con los criterios de la American Diabetes Association para la CAD leve o moderada. La causa subyacente de CAD fue principalmente el cumplimiento deficiente del tratamiento de la diabetes.
La mayoría de los ensayos no informó el tipo de diabetes. Los participantes con diabetes más jóvenes y los niños estuvieron subrepresentados en los ensayos incluidos (un ensayo solamente). Cuatro ensayos evaluaron los efectos del análogo de insulina de acción rápida lispro, y uno los efectos del análogo de insulina de acción rápida aspart. El período de seguimiento medio medido según la estancia hospitalaria media varió entre dos y siete días. En general, el riesgo de sesgo de los ensayos evaluados fue incierto en muchos dominios y alto para el sesgo de realización para la medida de resultado tiempo hasta la resolución de la CAD.
No se informaron muertes en los ensayos incluidos (186 participantes; tres ensayos; pruebas de calidad moderada [insulina lispro] a baja [insulina aspart]). Hubo pruebas de calidad muy baja para evaluar los efectos de la insulina lispro subcutánea versus la insulina regular intravenosa sobre el tiempo hasta la resolución de la CAD: diferencia de medias (DM) 0,2 horas; IC del 95%: -1,7 a 2,1; P = 0,81; 90 participantes; dos ensayos.
En un ensayo que incluyó a niños con CAD, el tiempo para alcanzar un nivel de glucosa de 250 mg/dl fue similar entre la insulina lispro y la insulina regular intravenosa. Hubo pruebas de calidad muy baja para evaluar los efectos de la insulina aspart subcutánea versus la insulina regular intravenosa sobre el tiempo hasta la resolución de la CAD: DM -1 hora (IC del 95%:-3,2 a 1,2); P = 0,36; 30 participantes; un ensayo.
Hubo pruebas de baja calidad para evaluar los efectos de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos versus la insulina regular intravenosa sobre los episodios de hipoglucemia: seis de 80 participantes tratados con insulina lispro en comparación con nueve de 76 participantes tratados con insulina regular informaron eventos hipoglucémicos; cociente de riesgos (CR) 0,59 (IC del 95%: 0,23 a 1,52); P = 0,28; 156 participantes; cuatro ensayos.
Para la insulina aspart en comparación con la insulina regular, el CR para los episodios de hipoglucemia fue 1,00 (IC del 95%: 0,07 a 14,55); P = 1,0; 30 participantes; un ensayo; pruebas de baja calidad. Los efectos socioeconómicos medidos según la duración media de la estancia hospitalaria para la insulina lispro en comparación con la insulina regular mostraron una DM de -0,4 días (IC del 95%: -1 a 0,2); P = 0,22; 90 participantes; dos ensayos; pruebas de baja calidad y para la insulina aspart en comparación con la insulina regular 1,1 días (IC del 95%: -3,3 a 1,1); P = 0,32; pruebas de baja calidad.
Los datos sobre la morbilidad fueron limitados, pero no se informaron eventos específicos para la comparación de la insulina lispro con la insulina regular. Ningún ensayo informó eventos adversos diferentes de los episodios de hipoglucemia, y ningún ensayo investigó la satisfacción del paciente.
Conclusiones de los autores
Esta revisión, que proporcionó principalmente datos sobre adultos, indica sobre la base de pruebas en general de calidad baja a muy baja que no hay ventajas ni desventajas cuando se comparan los efectos de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos versus la insulina regular intravenosa para tratar la CAD leve o moderada.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Resumen de los resultados principales
Esta revisión sistemática analizó las pruebas de todos los ensayos controlados aleatorios publicados (ECA) de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos en el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD). Se incluyeron cinco ensayos con un total de 201 participantes en esta revisión.
Los resultados de esta revisión indican que no hay diferencias significativas en el tiempo hasta la resolución de la CAD entre los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos lispro o aspart y la insulina regular intravenosa en los participantes adultos.
En el único ensayo incluido que evaluó los efectos de la insulina lispro en niños y adolescentes con CAD, la resolución de la acidemia tardó más en comparación con la insulina regular intravenosa; los autores atribuyeron esta resolución más lenta al aumento en el intervalo de las inyecciones a cada cuatro horas después de la disminución inicial de la glucemia a menos de 250 mg/dl.
Con respecto a la hipoglucemia y la duración de la estancia hospitalaria, los resultados obtenidos con los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos y la insulina regular fueron comparables en adultos y en niños. No se produjeron muertes. Los datos sobre la morbilidad y efectos socioeconómicos fueron limitados.
Ninguno de los ensayos informó eventos adversos diferentes de la hipoglucemia, la satisfacción del paciente o la hemoglobina glucosilada A1c.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Los ensayos analizados en esta revisión se realizaron en cuatro países diferentes, tres de los cuales se podrían considerar países de ingresos bajos o medios. En particular, la mayoría de los participantes que representaron la región occidental de ingresos altos fueron del grupo étnico afroestadounidense. Los participantes con diabetes más jóvenes y los niños estuvieron subrepresentados en las cohortes de los ensayos.
Según los criterios de inclusión de los ensayos analizados, los resultados son muy relevantes para los adultos con un episodio de CAD leve o moderado debido al cumplimiento deficiente del tratamiento de la diabetes. Lo anterior puede reflejar un "alfabetismo en salud" deficiente y la falta de comprensión de los planes de tratamiento, los factores asociados con la privación socioeconómica en los países de ingresos bajos o medios. Con respecto a las intervenciones, los análogos de insulina de acción rápida como la insulina lispro y la insulina aspart son de amplia disponibilidad para su uso en la práctica clínica diaria.
Calidad de la evidencia
El riesgo de sesgo a través de varios dominios fue incierto en la mayoría de los estudios incluidos. Lo anterior se debió principalmente a que no hubo información suficiente que permitiera evaluar el riesgo de sesgo de bajo o alto, a pesar de los intentos por establecer contacto con los autores del ensayo. Según el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), la calidad de las pruebas fue baja o muy baja para los resultados clínicamente más importantes.
Por lo tanto, los datos disponibles fueron demasiado pocos e inconsistentes para aportar las pruebas firmes acerca de los efectos de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos en los pacientes con CAD.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
La revisión se realizó de acuerdo con el protocolo publicado previamente. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente todas las citas identificadas mediante las estrategias de búsqueda electrónica. Del mismo modo, dos autores de la revisión realizaron la evaluación del "Riesgo de sesgo" y la recopilación de datos. No hubo conflictos de interés.
Se considera que la búsqueda de ECA ha sido exhaustiva. Sin embargo, no se puede excluir la posibilidad de que los estudios con resultados negativos estén sin publicar. Además, no se buscó sistemáticamente la literatura gris.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Esta revisión sistemática sobre los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos para la CAD coincide con revisiones previamente publicadas, Mazer 2009 y Vincent 2013, y las guías actuales para el tratamiento de una crisis hiperglicémica en adultos con diabetes; el tratamiento con análogos de insulina de acción rápida subcutáneos (lispro y aspart) aparece como una opción al uso de la insulina regular intravenosa en el tratamiento de la CAD leve y moderada (Kitabchi 2009).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Los análisis indican que, sobre la base de pruebas de calidad principalmente baja a muy baja, no hay ventajas ni desventajas al comparar los efectos de los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos (insulina lispro, insulina aspart) versus insulina regular intravenosa para tratar la CAD. Estos resultados son muy relevantes para los adultos con un episodio de CAD leve o moderado debido al cumplimiento deficiente del tratamiento de la diabetes.
Implicaciones para la investigación
Debido a la escasez de pruebas de alta calidad de ECA que comparen las intervenciones con insulina para la CAD, los ensayos futuros tienen la posibilidad de cambiar la forma de tratar esta afección debilitante y costosa.
Los ECA futuros deben informar adecuadamente sobre el método de asignación al azar y la ocultación de la asignación al tratamiento. El cegamiento de los participantes del estudio, el personal del estudio y los evaluadores de resultado se podría hacer con el uso de diseños de doble simulación (double-dummy). El seguimiento de los participantes debe ser por más tiempo, y los autores del ensayo deben cumplir el principio de intención de tratar. Además, las medidas de resultado deben incluir la satisfacción del paciente, la morbilidad y los efectos socioeconómicos. Finalmente, se prefieren los ensayos multicéntricos para asegurar la validez externa.
Autores
Carlos A Andrade-Castellanos1, Luis Enrique Colunga-Lozano2, Netzahualpilli Delgado-Figueroa3, Daniel A Gonzalez-Padilla4
Filiación 1Hospital Civil de Guadalajara "Dr. Juan I. Menchaca", Department of Emergency Medicine , Salvador Quevedo y Zubieta No. 750 , Guadalajara , Mexico , 44340 2Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde", Department of Critical Care Medicine , Calle Coronel Calderón #777 , Guadalajara , Mexico , 44320 3Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Department of Pediatrics , Salvador Quevedo y Zubieta No. 750 , Guadalajara , Mexico , 44340 4Hospital Universitario 12 de Octubre, Department of Urology , Avenida de Córdoba, s/n , Madrid , Spain , 28041
Información de contacto
Carlos A Andrade-Castellanos, Hospital Civil de Guadalajara "Dr. Juan I. Menchaca", Department of Emergency Medicine , Salvador Quevedo y Zubieta No. 750 , Guadalajara , Mexico , 44340 E-mail: caandrade@hcg.gob.mx
